Rome IV-kriterier for funksjonell galleblæreforstyrrelse

Klinisk bakgrunn

Funksjonell galleblæreforstyrrelse betegner tilbakevendende biliære smerter hos en pasient med intakt galleblære og uten gallestein på bildediagnostikk. Tilstanden er en eksklusjonsdiagnose: symptomene ligner dem ved gallesteinskolikk, men ingen strukturell årsak kan påvises. Beslutningen instrumentet skal støtte, er om pasienten skal tilbys kolecystektomi eller ikke, og den beslutningen er vanskelig uten en standardisert definisjon av symptombildet.

Rome IV-kriteriene ble publisert i 2016 som en konsensusoppdatering av Rome III [1]. En sentral endring var at den tidligere diagnosen sfinkter Oddi-dysfunksjon type III (postkolecystektomismerter uten objektive avvik) ble helt fjernet, etter at den sham-kontrollerte EPISOD-studien viste at endoskopisk sfinkterotomi ikke var bedre enn skenbehandling hos disse pasientene [2]. Det samme prinsippet, at invasiv behandling av funksjonelle biliære smerter må begrunnes med en streng symptombasert seleksjon, ligger til grunn for Rome IV-kriteriene for galleblæreforstyrrelse.

Beregning av Rome IV

Rome IV-kriteriene for funksjonell galleblæreforstyrrelse består av fire vilkår som alle skal være oppfylt:

$$\text{Diagnose} = \text{Biliære smerter} \wedge \text{Galleblære til stede} \wedge \text{Ingen gallestein/slam} \wedge \text{Ingen annen strukturell forklaring}$$

Biliære smerter er definert som smerter i epigastriet og/eller høyre øvre kvadrant som bygger seg opp til et stabilt nivå og varer ≥30 minutter, kommer tilbake med ulike (ikke daglige) mellomrom, er så sterke at de avbryter aktiviteter eller fører til oppsøking av akuttmottak, ikke er vesentlig relatert (<20 %) til avføring, og ikke lindres vesentlig av stillingsendring eller syrehemming.

Galleblæren in situ krever at pasienten ikke har gjennomgått kolecystektomi.

Ingen gallestein, slam eller mikrolitiasis på bildediagnostikk krever at ultralyd og ved behov MR-kolangiografi eller endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi utelukker stein eller slam.

Ingen annen strukturell forklaring på symptomene støttes av normale leverenzymer, konjugert bilirubin og pankreasenzymer (amylase/lipase), samt fravær av andre identifiserbare årsaker til symptomene.

Kriteriene ble ikke utledet av en prospektiv kohortstudie med statistisk modellering, men utgjør en ekspertkonsensus basert på tilgjengelig evidens frem til 2016 [1]. Rome IV-komiteen besto av fem eksperter fra USA, Storbritannia og Italia. Utfallet kriteriene tar sikte på å predikere er i vid forstand suksess av kolecystektomi, men kriteriene i seg selv er diagnostiske, ikke prediktive i numerisk forstand.

Tolkning i praksis

I motsetning til en poengskala har Rome IV-kriteriene ingen grader eller bånd. Diagnosen foreligger bare dersom alle fire vilkårene er oppfylt. Mangler ett eneste vilkår, stemmer ikke diagnosen, og pasienten skal ikke klassifiseres som funksjonell galleblæreforstyrrelse etter Rome IV.

Et viktig poeng er at CCK-scintigrafi (HIDA med kolecystokinin) og måling av galleblærens ejeksjonsfraksjon ikke inngår i Rome IV-kriteriene. Kriteriene er rent symptombaserte. Scintigrafi kan brukes som støttende undersøkelse, men resultatene er ikke diagnostiske ifølge konsensus [1, 3].

Validering og ytelse

Fordi Rome IV-kriteriene er en konsensusdefinisjon, finnes det ingen tradisjonell validering i form av c-statistikk eller kalibrering mot en gullstandard. Det finnes ingen biomarkør eller histopatologisk markør som definerer funksjonell galleblæreforstyrrelse, og kriteriene kan derfor ikke valideres mot et eksternt fasit. Det som kan studeres, er om pasienter som oppfyller kriteriene har nytte av kolecystektomi.

En prospektiv kohortstudie (interimanalyse) inkluderte pasienter som strengt oppfylte Rome-kriteriene for funksjonell galleblæreforstyrrelse og gjennomførte kolecystektomi [4]. Av 31 evaluerbare pasienter rapporterte 83,9 % bedring på smerteskåring (RAPID) og 93,3 % bedring i livskvalitet (SF-12) ved 3 eller 6 måneder postoperativt. Verken ejeksjonsfraksjon eller smertereproduksjon ved CCK predikerte behandlingssuksess. Studien var liten og hadde ingen kontrollarm, men resultatene tyder på at streng anvendelse av kriteriene identifiserer en gruppe med relativt god effekt av kolecystektomi.

En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2003, basert på Rome III-tiden, inkluderte ni studier med til sammen 974 pasienter med mistenkt funksjonell biliær smerte [5]. Av dem gjennomgikk 362 kolecystektomi. Pasienter med nedsatt ejeksjonsfraksjon i galleblæren (<35 %) hadde 94 % positivt utfall sammenlignet med 85 % hos dem med normal ejeksjonsfraksjon. Den poolede oddsraten for positivt utfall var 1,37 (95 % KI 0,56 til 3,34, P = 0,56), det vil si ingen signifikant forskjell. Dataene støtter ikke bruk av ejeksjonsfraksjon for å selektere pasienter til kolecystektomi.

En retrospektiv studie fra Australia undersøkte 484 konsekutive pasienter som hadde gjennomgått HIDA-scintigrafi i perioden 2015 til 2024 [6]. Av disse oppfylte 5,6 % (27/484) Rome IV-kriteriene for funksjonell galleblæreforstyrrelse og gjennomgikk kolecystektomi. Histopatologisk analyse viste likevel gallestein hos 18,5 % (5/27) til tross for negativ preoperativ bildediagnostikk, noe som illustrerer ultralydens begrensede sensitivitet. Av pasientene med histologisk verifisert galleblæredysfunksjon (uten stein) hadde 70 % symptomlindring etter kolecystektomi. Ultralydens sensitivitet for kolelitiasis var 64 % og spesifisiteten 88 %, med negativ prediktiv verdi 81 %.

En retrospektiv studie fra USA med 1116 pasienter (474 med langtidsoppfølging) brukte Rome III-kriterier og fant lignende symptomlindring etter kolecystektomi uavhengig av om ejeksjonsfraksjonen var normal eller nedsatt [7]. Smertereproduksjon ved CCK-administrasjon var en bedre prediktor for gunstig utfall enn beregnet ejeksjonsfraksjon.

Oppsummert: kriteriene er ikke validert mot et objektivt fasit, og det finnes ingen kontrollert studie som viser at kolecystektomi er bedre enn konservativ behandling for pasienter som oppfyller Rome IV. Tilgjengelige data er observasjonelle og små, men tyder på at flertallet av strengt selekterte pasienter bedres etter kolecystektomi.

Begrensninger

Kriteriene gjelder ikke for pasienter som allerede har gjennomgått kolecystektomi. Postkolecystektomismerter uten objektive avvik skal ikke føre til ERCP eller sfinkterotomi, ifølge EPISOD-studien [2].

Bildediagnostikk har begrenset sensitivitet for gallestein. Ultralyd overser stein i opptil en femtedel av tilfellene, og mikrolitiasis kan være vanskelig å diagnostisere [6]. En negativ ultralyd utelukker ikke kolelitiasis, og kalkulatorens krav om fravær av gallestein bygger på undersøkelsens kvalitet. Ved vedvarende sterk klinisk mistanke om gallesteinssykdom til tross for negativ ultralyd bør MR-kolangiografi eller endoskopisk ultralyd vurderes før diagnosen funksjonell galleblæreforstyrrelse stilles.

Ejeksjonsfraksjon ved CCK-scintigrafi inngår ikke i Rome IV-kriteriene og har ikke vist seg å predikere utfallet av kolecystektomi [4, 5]. Å kreve nedsatt ejeksjonsfraksjon som vilkår for kolecystektomi er ikke evidensbasert og kan føre til at pasienter med normal ejeksjonsfraksjon, men typiske biliære smerter, feilaktig nektes operasjon, eller at pasienter med nedsatt ejeksjonsfraksjon, men atypiske smerter, feilaktig opereres.

En spesifikk fallgruve er overlapp med funksjonell dyspepsi og irritabel tarm. Rome IV understreker at biliære smerter ikke skal lindres av syrehemming og ikke være relatert til avføring. Pasienter hvis symptomer delvis responderer på protonpumpehemmere eller har et tarmrelatert mønster, bør ikke klassifiseres som funksjonell galleblæreforstyrrelse.

Kriteriene er videre utformet for voksne. Pediatri har delvis egne vurderinger, og Rome IV-varianten for barn kan avvike.

Kilder

1. Cotton PB m.fl. Rome IV. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27144629
2. Cotton PB m.fl. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA 2014. PMID: 24867013
3. Tseng J m.fl. Biliary Dyskinesia and Hyperkinesis. Surgical Clinics of North America 2024. PMID: 39448121
4. Xu KJ m.fl. Functional gallbladder disorder: Interim analysis of a prospective cohort study. American Journal of Surgery 2024. PMID: 38110322
5. Delgado-Aros S m.fl. Systematic review and meta-analysis: does gall-bladder ejection fraction on cholecystokinin cholescintigraphy predict outcome after cholecystectomy in suspected functional biliary pain? Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2003. PMID: 12869076
6. Kendric TJG m.fl. Functional Gallbladder Disorders: Are We Missing Gallstones? World Journal of Surgery 2026. PMID: 41506661
7. Pihl KD m.fl. Effects of laparoscopic cholecystectomy in normokinetic biliary dyskinesia. American Journal of Surgery 2018. PMID: 28669533