Revidert Schwartz-formel for glomerulær filtrasjonshastighet (GFR) (2009)

Klinisk bakgrunn

Å estimere glomerulær filtrasjonshastighet (GFR) hos barn er sentralt ved diagnostikk og oppfølging av kronisk nyresykdom, ved dosering av legemidler som elimineres renalt, og ved vurdering av funksjonen i en transplantert nyre. Målt GFR (mGFR) med iohexol- eller inulinclearance er ressurskrevende og ikke praktisk gjennomførbart i rutinemessig klinisk arbeid. Den opprinnelige Schwartz-formelen fra 1970-tallet bygde på kolorimetrisk målt kreatinin (Jaffe) og brukte alders- og kjønnsspesifikke konstanter. Da laboratoriene gikk over til enzymatiske, IDMS-sporbare metoder, begynte formelen å overestimere GFR, og det var grunnlaget for revisjonen.

Beregning av revidert Schwartz-formel

Den reviderte Schwartz-formelen er en enkel formel der bare høyde og serumkreatinin inngår:

$$\text{eGFR} ; (\text{mL/min/1,73 m}^2) = 0{,}413 \times \frac{\text{høyde (cm)}}{\text{serumkreatinin (mg/dL)}}$$

Konstanten $k = 0{,}413$ erstattet de tidligere alders- og kjønnsspesifikke k-verdiene (0,45 hos spedbarn, 0,55 i barnealderen, 0,7 hos gutter i ungdomsårene) da kreatininanalysene ble standardisert til en enzymatisk, IDMS-sporbar metode [1].

Formelen ble avledet fra baselinedata hos 349 barn (1 til 16 år) i den prospektive multisenterkohorten Chronic Kidney Disease in Children (CKiD). Median mGFR med iohexolclearance var 41,3 mL/min/1,73 m² (kvartilbredde 32,0 til 51,7), og median serumkreatinin var 1,3 mg/dL [1]. Den fullstendige CKiD-likningen, som også inkluderer cystatin C, urea og kjønn, ga 87,7 % av estimatene innenfor 30 % av mGFR og 45,6 % innenfor 10 %. Den forenklede formelen over ble beskrevet som en god tilnærming til den fullstendige likningen og var ment for bruk ved sengen [1].

Tolkning i praksis

Formelen gir et kontinuerlig estimat av GFR uttrykt i mL/min/1,73 m² og har ingen faste tolkningsintervaller. Den kliniske bruken styres av hva situasjonen krever av håndtering:

Ved nyrefunksjon innenfor intervallet i avledningskohorten (omtrent 15 til 75 mL/min/1,73 m²) er formelen mest pålitelig [1]. Utenfor dette intervallet avtar presisjonen målbart, noe som påvirker både diagnostikk og dosebeslutninger.

Formelen forutsetter at høyden er målt, ikke oppgitt av foreldre eller hentet fra en tidligere konsultasjon. Siden estimatet er direkte proporsjonalt med høyden, gir en feil på 5 cm hos et barn på 100 cm en feil på 5 % i eGFR. Hos barn som vokser raskt, bør høyden derfor måles på nytt ved hver vurdering der eGFR skal brukes til dosering.

Validering og ytelse

Flere eksterne valideringsstudier har prøvd den reviderte Schwartz-formelen mot mGFR med ulike referansemetoder og i ulike populasjoner.

I en sveitsisk studie ble den reviderte Schwartz-formelen sammenliknet med inulinclearance hos 392 barn (551 målinger), med kompensert Jaffe-metode for kreatinin. Formelen var treffsikker opp til et forhold mellom høyde og serumkreatinin på 251, tilsvarende et mGFR på omkring 103 mL/min/1,73 m², men ble signifikant mer upålitelig ved høyere verdier. For barn med mGFR over 103 ble en alternativ kvadratisk formel vurdert [2].

I en amerikansk studie ved et barnesykehus ble 14 estimeringsformler sammenliknet med iohexolclearance hos 81 fortløpende barn (gjennomsnittlig mGFR 77,9 ± 38,8 mL/min/1,73 m²). Den reviderte Schwartz-formelen var blant de likningene som ikke avvek signifikant fra mGFR, og som viste lav bias i Bland-Altman-analyse. Sammen med to andre multivariate formler (inkludert cystatin C) nådde den omkring 60 % av estimatene innenfor 15 % av mGFR og omkring 80 % innenfor 30 %. Ytelsen holdt seg i undergrupper med én nyre, nyretransplantasjon og kortvoksthet (høyde z-skår ≤ −2,5) [3].

I en kohort på 45 barn med nyretransplantasjon (median mGFR 93,3 mL/min/1,73 m²) hadde den reviderte Schwartz-formelen en tendens til å overestimere GFR når mGFR oversteg 100 mL/min/1,73 m². Likninger basert på cystatin C viste generelt lavere bias og bedre presisjon enn kreatininbaserte formler i denne populasjonen [4].

Begrensninger

Formelen er avledet og validert hos barn med kronisk nyresykdom og GFR på omtrent 15 til 75 mL/min/1,73 m² [1]. Ved akutt nyreskade, der serumkreatinin ikke er i steady state, er formler av dette slaget upålitelige av samme grunn. Ved høy eller normal nyrefunksjon blir estimatet gradvis mer usikkert, noe som er bekreftet i eksterne valideringer [2, 4].

Et generelt problem med kreatininbaserte formler er at serumkreatinin påvirkes av muskelmasse, kosthold og tubulær sekresjon, variabler som ikke fanges opp av høyde og kreatininverdi alene. Den reviderte Schwartz-formelen mangler kjønnsspesifikk justering, selv om kjønnsforskjellene i muskelmasse og kreatininkonsentrasjon øker i puberteten. Likninger som kombinerer kreatinin og cystatin C har i flere studier vist bedre ytelse, særlig ved høyere GFR og hos transplanterte pasienter [3, 4].

Bruk av serumkreatinin målt med en annen metode enn den enzymatiske, IDMS-sporbare som konstanten 0,413 forutsetter, fører til systematisk feilklassifisering. K-verdiene i den opprinnelige Schwartz-formelen er bare aktuelle dersom kreatinin analyseres med en Jaffe-metode, noe som er et unntak i moderne laboratoriepraksis.

Formelen er utviklet for barn og ungdom og skal ikke brukes hos voksne, der egne likninger gjelder. Hos unge pasienter som følges videre i voksenavdeling, må det derfor framgå av journalen hvilken likning et oppgitt eGFR er beregnet med, slik at endringer over tid ikke tolkes som endret nyrefunksjon når de i realiteten skyldes et metodeskifte.

Kilder

1. Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, m.fl. New Equations to Estimate GFR in Children with CKD. J Am Soc Nephrol. 2009;20(3):629-37. PMID: 19158356
2. Gao A, Cachat F, Faouzi M, m.fl. Comparison of the glomerular filtration rate in children by the new revised Schwartz formula and a new generalized formula. Kidney Int. 2013;83(3):524-30. PMID: 23254901
3. Deng F, Finer G, Haymond S, m.fl. Applicability of estimating glomerular filtration rate equations in pediatric patients: comparison with a measured glomerular filtration rate by iohexol clearance. Transl Res. 2015;165(3):437-45. PMID: 25445208
4. Pizzo H, Nguyen J, Schwartz GJ, m.fl. Comparison of estimated GFR using cystatin C versus creatinine in pediatric kidney transplant recipients. Pediatr Nephrol. 2024;39(7):2177-86. PMID: 38427073