Respiratory Score for Asthma (Liu et al)

Klinisk bakgrunn

Vurdering av alvorlighetsgrad ved akutt astmaeksaserbasjon hos barn er vanskelig å standardisere. Enkeltstående kliniske tegn som respirasjonsfrekvens, inndragninger og auskultasjonsfunn korrelerer moderat med graden av luftveisobstruksjon og varierer mellom vurderere [2]. Spirometri lar seg ofte ikke gjennomføre hos yngre barn, og særlig ikke i akuttfasen. Et strukturert instrument for bruk ved sengen, basert på statusfunn, har derfor to formål: å redusere variasjonen mellom leger, sykepleiere og respirasjonsfysioterapeuter som vurderer samme barn ved overleveringer, og å muliggjøre gjentatte målinger for å følge behandlingsresponsen over tid.

Beregning av Respiratory Score for Asthma

Skåren består av fire statuskomponenter, hver gradert fra 0 til 3:

$$\text{Respiratory Score} = \text{Respirasjonsfrekvens (0-3, aldersjustert)} + \text{Inndragninger (0-3)} + \text{Dyspné (0-3)} + \text{Piping i brystet (0-3)}$$

Totalskåren spenner fra 0 til 12. Respirasjonsfrekvensen poengsettes ut fra aldersjusterte referanseintervaller: normal respirasjonsfrekvens gir 0 poeng, moderat takypné gir 1, uttalt takypné gir 2 og tydelig respirasjonspåvirkning gir 3 poeng. Inndragninger graderes etter lokalisasjon, fra ingen inndragninger til interkostale, substernale og supraklavikulære. Dyspné vurderes ut fra evne til å ta til seg mat, lydbilde og våkenhet/aktivitetsnivå. Piping i brystet graderes fra ingen piping til inspiratorisk og ekspiratorisk piping med nedsatte respirasjonslyder.

Instrumentet ble utledet i en studie ved et amerikansk tertiærsykehus, der 165 vurdererpar (lege-lege, sykepleier-sykepleier og blandede par) uavhengig vurderte til sammen 55 barn innlagt med astma, bronkiolitt eller piping i brystet [1]. Det primære utfallet var samsvar mellom vurderere målt med vektet kappa, ikke prediksjon av spesifikke kliniske hendelser som innleggelse eller intensivbehandling.

Tolkning i praksis

Skåren brukes både til innledende alvorlighetsvurdering og til revurdering etter behandling, og kategoriene styrer graden av opptrapping av behandlingen:

Skåren er ikke statisk. En pasient som bedres etter første behandling bør revurderes med samme instrument for å tallfeste behandlingsresponsen, og en pasient som blir liggende i den moderate kategorien etter innledende behandling krever fortsatt observasjon og eventuelt opptrapping av behandlingen.

Instrumentet gir mest verdi når hver revurdering gjøres på samme måte og helst av samme vurderer, slik at endringer i skåren reflekterer endringer hos barnet og ikke forskjeller mellom vurderere.

Validering og ytelse

I utledningsstudien ble det målt godt samsvar mellom vurderere for totalskåren, med observert samsvar på 82 til 88 prosent og vektede kappa-verdier fra 0,52 (lege-sykepleier; 95 % KI 0,19 til 0,79) til 0,65 (sykepleier-sykepleier; 95 % KI 0,46 til 0,87) [1]. Ved oppdeling på enkeltkomponenter var samsvaret lavest for auskultasjon med 58 prosent observert samsvar og høyest for dyspné med 74 prosent. Uvektede kappa for enkeltkomponentene varierte fra 0,36 for respirasjonsfrekvens til 0,53 for dyspné.

Instrumentet har ikke gjennomgått omfattende ekstern validering i sin opprinnelige form. Det finnes imidlertid data fra sammenlignende studier av lignende skårer med overlappende komponenter. I en prospektiv valideringsstudie av fem vanlige respirasjonsskårer hos 50 barn i alderen 0 til 8 år med akutt dyspné og piping viste samtlige skårer utilstrekkelige måleegenskaper på mer enn halvparten av fjorten kvalitetskriterier etter COSMIN-rammeverket [2]. Asthma Score og PRAM var de mest gyldige, med gode verdier på henholdsvis seks og seks egenskaper og moderate på tre, men ingen skår viste tilfredsstillende samtidig validitet mot oksygenmetning eller persentiler for respirasjonsfrekvens. Intrarater-reliabilitet for Asthma Score var ICC 0,75 og interrater-reliabilitet ICC 0,64, som er moderat og under grensen for det som vanligvis kreves for klinisk beslutningsstøtte.

I en større prospektiv studie av 399 barn i alderen 2 til under 18 år ble Asthma Clinical Score, som bygger på lignende komponenter (respirasjonsfrekvens, inndragninger, piping og luftflyt), sammenlignet med PRAM [3]. De to skårene var sterkt korrelert (Spearman rho = 0,874) på alle tidspunkter. Interrater-reliabiliteten var moderat for begge (kvadrert vektet kappa 0,77 og 0,69). Asthma Clinical Score viste bedre responsivitet enn PRAM, det vil si evne til å påvise klinisk relevant endring etter behandling, og sammenlignbar prediktiv validitet for innleggelse.

En systematisk oversikt identifiserte 17 publiserte astmaskårer for barn, basert på til sammen 15 ulike parametere, der respirasjonsfrekvens, piping og inndragninger var de vanligste [4]. De fleste skårene hadde færre enn 100 deltakere i utviklingskohorten og manglet tilfredsstillende validering. En global kartlegging av 158 kliniske retningslinjer fant at 53 prosent anbefalte en skår som brukes ved sengen, men at de fleste skårene hadde utilstrekkelig validering, særlig med hensyn til diskriminativ og responsiv validitet [5]. PRAM var den best validerte skåren, mens den hyppigst anbefalte skåren i Nord-Amerika ("pulmonary score") hadde begrenset validering.

Begrensninger

Utledningskohorten omfattet bare 55 barn og inkluderte både astma, bronkiolitt og uspesifikk piping i brystet, noe som betyr at skåren ikke er spesifikk for astma. Yngre barn med bronkiolitt kan ha lignende statusfunn, men med annen patofysiologi og andre behandlingsbehov, og skåren kan derfor ikke brukes til å skille mellom disse diagnosene.

Instrumentet mangler oksygenmetning som komponent, selv om SpO₂ rutinemessig måles ved akutt vurdering og er et viktig beslutningsgrunnlag. Enkeltstående kliniske tegn, særlig auskultasjon, har lavt samsvar mellom vurderere og bidrar derfor til usikkerheten i totalskåren. Aldersjusterte terskelverdier for respirasjonsfrekvens er ikke publisert i detalj i den opprinnelige kilden, og kalkulatoren bruker interne referanseintervaller som ikke kan verifiseres mot primærdata.

Skåren er ikke validert for spedbarn under 2 år i separate kohorter og er heller ikke testet for prediksjon av spesifikke utfall som intensivbehandling eller mekanisk ventilasjon. Behandlingskategoriene som kalkulatoren angir (0-4, 5-8, 9-12) er operative og ikke direkte utledet fra den opprinnelige studien, som gjaldt samsvar mellom vurderere og ikke risikostratifisering.

Til slutt bør skåren ikke brukes som eneste grunnlag for beslutninger om innleggelse eller utskrivning. Den korrelerer moderat med objektive mål på luftveisobstruksjon og bør kombineres med klinisk helhetsvurdering, oksygenmetning og pasientens sykehistorie.

Kilder

1. Liu LL m.fl. Use of a respiratory clinical score among different providers. Pediatr Pulmonol 2004;37(3):243-248. PMID: 14966818
2. Eggink H m.fl. Clinical Scores for Dyspnoea Severity in Children: A Prospective Validation Study. PLoS One 2016;11(7):e0157724. PMID: 27382963
3. Andoh AA m.fl. Performance of the Asthma Clinical Score in the Evaluation of Acute Asthma in the Emergency Department. Pediatr Pulmonol 2025;60(4):e71084. PMID: 40226890
4. Chacko J m.fl. Pediatric acute asthma scoring systems: a systematic review and survey of UK practice. J Am Coll Emerg Physicians Open 2020;1(5):367-379. PMID: 33145551
5. Gray C m.fl. Analysis of the asthma scores recommended in guidelines for children presenting to the emergency department: a Pediatric Emergency Research Networks study. Arch Dis Child 2025;110(6):422-428. PMID: 40155002