RCVS2-score for reversibelt cerebralt vasokonstriksjonssyndrom

Klinisk bakgrunn

Reversibelt cerebralt vasokonstriksjonssyndrom (RCVS) er en klinisk-radiologisk diagnose som stilles på grunnlag av tilbakevendende tordenskrallhodepine og multifokal segmentell vasokonstriksjon av intrakranielle arterier, med reversibilitet innen tre måneder. Den største diagnostiske utfordringen er å skille RCVS fra primær CNS-vaskulitt (PACNS), siden begge tilstandene kan gi lignende angiografiske funn med segmentelle karforandringer. Skillet har stor klinisk betydning: PACNS krever immundempende behandling, mens glukokortikoider og immundempende legemidler skal unngås ved RCVS fordi de kan forverre forløpet [3, 5]. RCVS2-skåren ble utviklet for å muliggjøre et tidlig skille mellom RCVS og andre intrakranielle arteriopatier, allerede ved innleggelsen, ved hjelp av lett tilgjengelige kliniske og radiologiske variabler.

Beregning av RCVS2-skår

RCVS2-skåren beregnes som summen av fem variabler:

$$\text{RCVS2} = \text{TCH} + \text{ICA} + \text{Trigger} + \text{Kjønn} + \text{SAH}$$

der:

• TCH (tordenskrallhodepinemønster, enkeltstående eller tilbakevendende): Foreligger = $+5$, Fraværende = $0$
• ICA (affeksjon av intrakraniell arteria carotis interna): Nei = $0$, Ja = $-2$
• Trigger (vasokonstriktiv utløsende faktor identifisert, f.eks. vasoaktivt stoff eller postpartumperioden): Ja = $+3$, Nei = $0$
• Kjønn: Kvinne = $+1$, Mann = $0$
• SAH (subaraknoidalblødning foreligger): Ja = $+1$, Nei = $0$

Poengintervallet strekker seg fra $-2$ til $+10$.

Utledningskohorten besto av konsekutive pasienter innlagt i årene 2013 til 2017 ved Massachusetts General Hospital med nyoppstått RCVS (n = 30) eller annen arteriopati som ikke var RCVS (n = 80) [1]. Multivariat logistisk regresjon ble brukt til å identifisere de variablene som best skilte mellom gruppene. Beta-koeffisientene som ga høyest c-statistikk (0,989) ble omsatt til poengsettingen som er angitt ovenfor. Skåren ble deretter validert i en separat kohort av pasienter med RCVS og PACNS, der ytelsen var tilsvarende [1]. Evidensklassen ble vurdert som Class II.

Tolkning i praksis

Skåren gir tre handlingsrettede bånd:

Et negativt bidrag fra ICA-affeksjon ($-2$) gjenspeiler at karforandringer lokalisert til de intrakranielle halspulsårene er uvanlige ved RCVS og mer typiske for andre arteriopatier, for eksempel PACNS [1, 2].

Ved vurdering av trigger er det nyttig å huske at postpartumperioden og vasoaktive stoffer er de vanligste utløserne [2]. Til vasoaktive stoffer hører blant annet serotonerge legemidler, triptaner, cannabis og sympatomimetika. Det er derfor verdt å gå systematisk gjennom legemiddelbruk og rusmiddelbruk i tiden før hodepinen startet.

Validering og ytelse

I utledningskohorten ble det oppnådd en c-statistikk på 0,989 [1]. En skår på $\geq 5$ hadde 99 prosent spesifisitet og 90 prosent sensitivitet for å diagnostisere RCVS, og en skår på $\leq 2$ hadde 100 prosent spesifisitet og 85 prosent sensitivitet for å utelukke RCVS [1]. Den intermediære sonen (skår 3 til 4) hadde lav sensitivitet (10 prosent) og 86 prosent spesifisitet, noe som bekrefter at skåren i dette intervallet ikke kan stå alene som beslutningsgrunnlag [1].

I valideringskohorten, som spesifikt testet skåren mot PACNS, presterte den tilsvarende [1]. I en separat kohort av pasienter med angiografiske avvik, der RCVS2-skåren ble anvendt retrospektivt, fikk 27 prosent (30 av 110) en endelig RCVS-diagnose, noe som illustrerer at skåren kan bidra til å identifisere RCVS i en blandet arteriopatipopulasjon [4].

Det er ikke publisert store uavhengige eksterne valideringsstudier til nå. Den viktigste valideringen kommer fra samme forskergruppe og samme institusjon, noe som er en begrensning. En oversikt av Singhal, som er seniorforfatter av utledningsstudien, bekrefter likevel at RCVS2-skåren gir høy diagnostisk treffsikkerhet for å bekrefte RCVS og utelukke tilstander som etterligner den [3].

Begrensninger

Skåren er utledet og validert for pasienter i alderen 18 til 55 år og er ikke testet utenfor dette aldersintervallet [1]. RCVS kan forekomme hos barn og eldre, men poengskalaens evne til å skille i disse gruppene er ukjent.

Utledningskohorten var liten (30 RCVS-pasienter) og kom fra bare ett enkelt senter, noe som gir risiko for seleksjonsskjevhet og overtilpasning. Den høye c-statistikken bør tolkes med forsiktighet i lys av dette.

Vasokonstriksjon kan mangle ved tidlig angiografi hos opptil 20 prosent av pasientene med senere bekreftet RCVS [4]. Dette betyr at en pasient som presenterer seg tidlig i forløpet kan ha en lav skår på grunn av fraværende angiografiske funn, selv om RCVS foreligger. Gjentatt angiografi etter noen dager kan da bli nødvendig.

Den intermediære sonen (skår 3 til 4) er et reelt klinisk problem. Ti prosent sensitivitet betyr at de fleste RCVS-pasienter i dette intervallet ikke identifiseres av skåren, og beslutningen må tas på andre grunnlag. Forfatterne foreslår en kompletterende klinisk algoritme for denne gruppen, men den bygger på de samme kohortdataene og mangler uavhengig validering [1].

Skåren bør ikke brukes hos pasienter med allerede etablert alternativ diagnose, og den erstatter ikke klinisk vurdering ved atypiske presentasjoner, for eksempel RCVS uten tordenskrallhodepine, som forekommer i opptil 15 prosent av tilfellene [2].

Kilder

1. Rocha EA, Topcuoglu MA, Silva GS, Singhal AB. RCVS2 score and diagnostic approach for reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Neurology. 2019;92(7):e639-e647. PMID: 30635475
2. Erhart DK, Ludolph AC, Althaus K. RCVS: by clinicians for clinicians, a narrative review. Journal of Neurology. 2023;270(2):673-688. PMID: 36305970
3. Singhal AB. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome: A review of pathogenesis, clinical presentation, and treatment. International Journal of Stroke. 2023;18(10):1151-1160. PMID: 37246916
4. de Sousa ÍA, Machado ADS, Veras AO m.fl. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome: A narrative review. Headache. 2026;66(5):1162-1180. PMID: 41902495
5. de Boysson H, Parienti JJ, Mawet J m.fl. Primary angiitis of the CNS and reversible cerebral vasoconstriction syndrome: A comparative study. Neurology. 2018;91(16):e1468-e1478. PMID: 30232250