PRIEST klinisk alvorlighetsscore for covid-19

Klinisk bakgrunn

PRIEST klinisk alvorlighetsskår ble utviklet under pandemiens første bølge for å løse et konkret problem på akuttmottaket: hvordan avgjør man raskt hvilke pasienter med mistenkt covid-19 som kan sendes hjem, og hvilke som har risiko for å trenge organstøtte eller dø innen 30 dager? Fysiologiske tidlige varslingsskårer som NEWS2 fanger opp akutt forverring, men tar ikke hensyn til alder, kjønn eller funksjonsstatus, faktorer som påvirker prognosen sterkt ved covid-19. PRIEST bygger på NEWS2 og supplerer med nettopp disse variablene for å gi en samlet risikostratifisering ved triage.

Verktøyet er utformet for bruk på akuttmottaket, ikke på sengepost. Det forutsetter mistenkt, ikke bekreftet, covid-19, og omfatter pasienter som vurderes og sendes hjem, ikke bare de som legges inn. Dette er avgjørende: en skår som bare er validert på innlagte pasienter, overestimerer nytten av fysiologiske variabler, fordi oksygenmetning og respirasjonsfrekvens samtidig er kriterier for innleggelse [1].

Beregning av PRIEST klinisk alvorlighetsskår

Skåren er summen av sju fysiologiske NEWS2-komponenter pluss tre tilleggsvariabler:

$$\text{PRIEST} = \text{NEWS2}_{\text{fysiologi}} + \text{alder} + \text{kjønn} + \text{funksjonsstatus}$$

De fysiologiske komponentene er respirasjonsfrekvens, oksygenmetning (SpO2-skala 1), oksygentilskudd, systolisk blodtrykk, hjertefrekvens, temperatur og bevissthetsnivå etter ACVPU. Alder poengsettes i fire trinn: 16 til 49 år gir 0 poeng, 50 til 65 år gir 2, 66 til 80 år gir 3 og over 80 år gir 4. Mannlig kjønn gir 1 poeng, kvinnelig 0. Funksjonsstatus etter WHOs femgradige skala gir 0 til 4 poeng, fra ubegrenset normal aktivitet til sengeliggende eller stolbundet uten egenomsorg. Samlet kan skåren bli opptil 29.

Utviklingskohorten ble samlet inn ved 70 akuttmottak i Storbritannia mellom 26. mars og 28. mai 2020. Til sammen 22 445 pasienter med mistenkt covid-19 ble inkludert og delt i et utviklingssett på 11 773 og et valideringssett på 9 118 pasienter [1]. Primært endepunkt var død eller organstøtte (respiratorisk, kardiovaskulær eller renal) innen 30 dager. Multivariabel analyse identifiserte alder, kjønn, respirasjonsfrekvens, systolisk blodtrykk, oksygenmetning i forhold til oksygentilskudd, funksjonsstatus og bevissthetsnivå som uavhengige prediktorer. Nedsatt nyrefunksjon og dyspné ble også identifisert, men utelatt fra den endelige skåren for å holde den klinisk håndterbar. Forfatterne valgte bevisst å bygge på NEWS2 i stedet for å lage en helt ny fysiologisk modell, for å minimere opplæringsbyrden for klinikere som allerede bruker NEWS2 [1].

Tolkning i praksis

Skåren strekker seg fra 0 til 29. Anbefalt terskel for ugunstig utfall er over 4 poeng. Ved denne grensen har skåren svært høy sensitivitet, men lav spesifisitet, noe som betyr at den først og fremst er et verktøy for å identifisere lavrisikopasienter, ikke for å bekrefte høy risiko.

En pasient som får 5 poeng utelukkende på grunn av alder, mannlig kjønn og nedsatt funksjonsstatus, uten fysiologiske avvik, har ikke nødvendigvis høy risiko hvis symptomene er milde hjemme. Men i konteksten av et akuttmottak, der pasienten har oppsøkt helsehjelp, viser utviklingsdataene at også disse pasientene har signifikant risiko for ugunstig utfall [1]. Klinisk vurdering, pasientens preferanser og tilgjengelige ressurser må alltid tas med i betraktningen.

Validering og ytelse

I den interne valideringskohorten oppnådde PRIEST en c-statistikk på 0,80 (95 % konfidensintervall 0,79 til 0,81) for det sammensatte endepunktet død eller organstøtte [1]. Ved terskelen over 4 poeng var sensitiviteten 0,98 (0,97 til 0,98) og spesifisiteten 0,34 (0,34 til 0,35). Skåren predikerte død uten organstøtte bedre (c-statistikk 0,83) enn organstøtte alene (c-statistikk 0,68), noe som gjenspeiler at behovet for intensivbehandling påvirkes av faktorer som skåren ikke fanger opp, for eksempel behandlingskapasitet og behandlingsbeslutninger [1].

I en sammenlignende analyse innen samme kohort (20 891 voksne) overgikk PRIEST etablerte triageverktøy: CURB-65 hadde c-statistikk 0,75, NEWS2 0,77 og PMEWS 0,77, mens WHOs algoritme nådde 0,61 [2].

Ekstern validering i Western Cape-provinsen i Sør-Afrika omfattet 446 084 pasienter med mistenkt covid-19 over flere pandemibølger, inkludert omikron [3]. PRIEST beholdt god diskriminasjon med c-statistikk 0,79 til 0,82. Ved anbefalt terskel over 4 poeng var sensitiviteten moderat (over 0,80) og spesifisiteten mellom 0,41 og 0,64. Et viktig funn var at bruk av PRIEST ved terskelen over 4 ville ha mer enn fordoblet antall innleggelser, med bare en marginal reduksjon i falskt negative triagebeslutninger (0,01 %). Klinisk beslutningstaking uten skår oppnådde sensitivitet 0,77 og spesifisitet 0,88 i samme kohort. Ingen risikoskår overgikk klinisk vurdering for å avgjøre innleggelsesbehov. Forfatterne fant at en terskel ett poeng høyere enn den anbefalte best tilnærmet den kliniske nøyaktigheten [3].

I en prehospital validering i Yorkshire i England med 7 549 pasienter hadde PRIEST sensitivitet over 0,95 og spesifisitet 0,41. Verktøyet kunne bedre sensitiviteten i ambulansetriagen uten å øke antall transporter til sykehus [4].

En gresk studie av innlagte pasienter med covid-19-pneumoni rapporterte AUC 0,852 (0,793 til 0,910) med en optimal terskel ved 10 poeng (sensitivitet 83 %, spesifisitet 69,4 %), men kalibreringen var mangelfull i gruppene med lav og svært høy risiko [5]. Denne studien var begrenset til innlagte pasienter, noe som innebærer en annen populasjon enn den PRIEST er ment for.

Begrensninger

PRIEST er utledet og validert i en akuttmottakspopulasjon og skal brukes med forsiktighet i andre sammenhenger. Prehospital validering og validering i primærhelsetjenesten finnes, men viser lavere spesifisitet, og verktøyet kan føre til overtriage hvis det brukes mekanisk i miljøer med lavere forekomst av ugunstig utfall [1, 3, 4].

Terskelen over 4 poeng er konstruert for høy sensitivitet, noe som betyr at mange pasienter som ikke vil få et ugunstig utfall, likevel havner over grensen. Dette er særlig uttalt for eldre menn med nedsatt funksjonsstatus, men uten fysiologiske avvik. I populasjoner med lav forekomst av alvorlig sykdom reduseres den positive prediktive verdien ytterligere [1, 3].

Skåren bruker NEWS2 SpO2-skala 1, som gjelder pasienter uten kronisk hyperkapnisk respirasjonssvikt. For pasienter med kjent kronisk hyperkapni gjelder en annen SpO2-skala (skala 2), og PRIEST er ikke validert med denne justeringen.

Funksjonsstatus vurderes etter en femgradig WHO-skala som ikke er like godt etablert som for eksempel Clinical Frailty Scale, selv om denne kan kartlegges mot den. Retrospektiv datainnsamling i utviklingsstudien medførte noe manglende data, særlig for registrering av oksygentilskudd, men sensitivitetsanalyser med imputering viste godt samsvar [1].

Skåren inkluderer ingen laboratorieverdier eller bildediagnostikk, noe som er et bevisst designvalg for raskhet ved triage, men som innebærer at informasjon som CRP, lymfocyttall eller røntgen thorax ikke tas i betraktning.

Kilder

1. Goodacre S, Thomas B, Sutton L mfl. Derivation and validation of a clinical severity score for acutely ill adults with suspected COVID-19: the PRIEST study. PLoS One 2021. PMID: 33481930
2. Thomas B, Goodacre S, Lee E mfl. Prognostic accuracy of emergency department triage tools for adults with suspected COVID-19: the PRIEST observational cohort study. Emerg Med J 2021. PMID: 34083427
3. Marincowitz C, Sbaffi L, Hasan M mfl. External validation of triage tools for adults with suspected COVID-19 in a middle-income setting: an observational cohort study. Emerg Med J 2023. PMID: 37217302
4. Marincowitz C, Sutton L, Stone T mfl. Prognostic accuracy of triage tools for adults with suspected COVID-19 in a prehospital setting: an observational cohort study. Emerg Med J 2022. PMID: 35140074
5. Paraskevas T, Michailides C, Karalis I mfl. External validation of the 4C Mortality Score and PRIEST COVID-19 Clinical Severity Score in patients hospitalized with COVID-19 pneumonia in Greece. Rom J Intern Med 2022. PMID: 36153740