PEDIS-score for diabetiske fotsår

Klinisk bakgrunn

Diabetiske fotsår er heterogene: underliggende patofysiologi, utbredelse, dybde, infeksjonsstatus og nevropati varierer uavhengig av hverandre, og en enkelt dimensjon fanger ikke hele bildet. Før 2004 fantes flere klassifikasjonssystemer, blant andre Wagner og University of Texas, men ingen hadde fått allmenn aksept, og de fleste dekket ikke alle relevante akser [1]. International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) utviklet derfor PEDIS som et standardisert, multiaksialt klassifikasjonssystem, uttrykkelig til forskningsbruk, for å muliggjøre inklusjonskriterier og sammenligninger mellom studier [1]. Systemet bygger på fem uavhengige akser: perfusjon, utbredelse, dybde, infeksjon og sensibilitet. Hver akse graderes separat, og aksene summeres ikke til en felles poengsum. I klinisk praksis fungerer PEDIS som en strukturert beskrivelsesmodell ved henvisning og overføring, og infeksjonsaksen tilsvarer alvorlighetsgradene i IDSA/IWGDF, som veileder valg av antibiotika og omsorgsnivå [2, 3].

Beregning av PEDIS-skår

PEDIS klassifiserer et diabetisk fotsår langs fem uavhengige akser uten at disse summeres:

$$\text{PEDIS} = (\text{Perfusjon}$${1\text{--}3},\ \text{Utbredelse}{\text{cm}^2},\ \text{Dybde}{1\text{--}3},\ \text{Infeksjon}{1\text{--}4},\ \text{Sensibilitet}_{1\text{--}2})

Perfusjon graderes i tre trinn: grad 1 innebærer ingen tegn eller symptomer på perifer arteriell sykdom (PAD), grad 2 innebærer tegn eller symptomer på PAD uten kritisk lemiskemi, og grad 3 innebærer kritisk lemiskemi. Vurderingen bygger på klinisk undersøkelse (palpable pulser) supplert med ikke-invasive metoder som ankel-arm-indeks (ABI), tå-arm-indeks (TBI), transkutant oksygentrykk (TcpO₂) og ankel- eller tåtrykk [4].

Utbredelse oppgis som sårareal i cm² etter debridering, beregnet som produktet av største diameter og den vinkelrette nest største diameteren [4].

Dybde/vevstap graderes i tre trinn: grad 1 gjelder overfladisk sår begrenset til dermis, grad 2 penetrerer under dermis til subkutant vev, fascie, muskel eller sene, og grad 3 involverer ben og/eller ledd. Vurderingen gjøres med steril stump sonde og ved behov bildediagnostikk [4].

Infeksjon graderes i fire trinn som tilsvarer alvorlighetsgradene i IDSA/IWGDF: grad 1 (ingen infeksjon), grad 2 (lett, hud og subkutant vev, lokalt avgrenset), grad 3 (moderat, mer utbredt lokal infeksjon eller affeksjon av dypere strukturer, uten systemiske tegn) og grad 4 (alvorlig, med systemisk inflammatorisk respons) [2, 3]. Diagnosen infeksjon krever minst to klassiske tegn på betennelse eller purulent sekret [3].

Sensibilitet graderes i to trinn: grad 1 innebærer intakt beskyttende sensibilitet, grad 2 innebærer tap av beskyttende sensibilitet i den affiserte foten. Vurderingen gjøres med 10 g monofilament og/eller 128 Hz stemmegaffel [4].

PEDIS ble utarbeidet gjennom ekspertkonsensus i IWGDF og publisert i 2004 av Schaper [1]. Det er ikke utledet fra en statistisk modell i en bestemt pasientkohort, men er en konsensusbasert klassifikasjon med strenge kriterier for hver akse, ment å kunne brukes over hele verden. I originalbeskrivelsen ble det opplyst at systemet først skulle valideres før det formelt kunne innføres [1].

Tolkning i praksis

PEDIS gir ikke en samlet risikoskår, men en profil langs fem akser. Hver akse har sin egen kliniske konsekvens:

Infeksjonsaksen er den mest handlingsveiledende. IDSAs retningslinjer fra 2012 og IWGDF/IDSAs oppdatering fra 2023 understreker at klassifiseringen av infeksjonens alvorlighetsgrad avgjør omsorgsnivå, valg av antibiotika og behov for kirurgi [2, 3]. Lette infeksjoner (grad 2) kan behandles poliklinisk med smalspektret antibiotikum rettet mot stafylokokker og streptokokker. Moderate infeksjoner (grad 3) krever sykehusinnleggelse, dypere utredning og ofte kirurgisk debridering. Alvorlige infeksjoner (grad 4) med systemisk inflammatorisk respons krever øyeblikkelig innleggelse og intravenøs bredspektret behandling [3].

Validering og ytelse

Den eneste prospektive valideringen av PEDIS som prediktivt instrument er en kinesisk retrospektiv kohortstudie av Chuan m.fl. [4]. Studien omfattet 364 innlagte pasienter med diabetisk fotsår ved et tertiærsykehus i Chongqing mellom 2007 og 2013. Median oppfølgingstid var 25 måneder. Tilheling ble oppnådd hos 59,6 %, amputasjon hos 17,0 % og død hos 13,2 %. For hvert trinn på alle fem aksene ble det sett en statistisk signifikant trend mot dårligere utfall. I multivariabel logistisk regresjon var alle fem aksene uavhengige prediktorer for ugunstig utfall, med dybde som den sterkeste (OR 12,5), etterfulgt av sensibilitet (OR 9,5), perfusjon (OR 8,1), infeksjon (OR 7,2) og utbredelse (OR 2,5) [4].

Forfatterne laget også en summert PEDIS-skår (teoretisk maksimum 12) og fant en AUC på 0,95 for prediksjon av ugunstig utfall, med terskelverdi 7 (sensitivitet 93 %, spesifisitet 82 %). Sammenlignet med SINBAD (AUC 0,88) og Wagner (AUC 0,86) presterte den summerte PEDIS-skåren bedre [4]. Denne summeringen er imidlertid en etterkonstruksjon fra forfatternes side og utgjør ikke originalsystemet, som uttrykkelig er multiaksialt og ikke ment å summeres [1].

Interobservatørreliabiliteten er undersøkt i to studier. Forsythe m.fl. fant i en prospektiv studie med 37 pasienter og 12 observatører at samsvaret for enkeltobservatører var lavt til moderat for PEDIS (intraklassekorrelasjon 0,23 til 0,42), mens samsvaret for flere observatører samlet var nesten perfekt (0,80 til 0,90) [5]. Dårligst samsvar for enkeltobservatører ble sett for infeksjons- og iskemiaksene. I en større spansk kohort med 250 pasienter fant Bravo-Molina m.fl. et moderat interobservatørsamsvar for PEDIS (kappa 0,574), på nivå med Wagner (0,55) og University of Texas (0,513) [6].

Begrensninger

PEDIS ble utviklet for forskningsklassifisering og ikke som klinisk beslutningsstøtte [1]. Det finnes ingen originalpublikasjon som har utledet en samlet skår, og IWGDF anbefaler ikke summering av aksene. Den summerte skåren som Chuan m.fl. testet, er en umodifisert etterkonstruksjon validert i én enkelt kinesisk kohort av innlagte pasienter, og resultatene kan ikke generaliseres til andre populasjoner eller omsorgsnivåer uten ekstern validering [4].

Interobservatørreliabiliteten er en flaskehals. For enkeltvurderere, som er den vanlige kliniske situasjonen, er samsvaret lavt til moderat, særlig for infeksjon og perfusjon [5, 6]. Dette innebærer at PEDIS i klinisk praksis kan gi ulike resultater avhengig av hvem som graderer, og at systemet bør suppleres med andre kliniske data ved beslutninger [6].

Infeksjonsaksen, som bygger på IDSA-klassifiseringen, er stilt spørsmål ved av Lavery m.fl., som i en retrospektiv studie av 294 pasienter med moderat og alvorlig infeksjon fant at skillet mellom moderat og alvorlig infeksjon ikke gjenspeilet forskjeller i utfall ved bløtdelsinfeksjon, og at osteomyelitt heller burde skilles ut som en egen kategori [7]. Dataene deres viste at pasienter med osteomyelitt hadde markant høyere amputasjonsfrekvens (83,4 % vs 26,3 %), lengre antibiotikabehandling og flere kirurgiske inngrep enn pasienter med bare bløtdelsinfeksjon, uavhengig av om infeksjonen ble klassifisert som moderat eller alvorlig [7]. PEDIS fanger ikke dette, ettersom osteomyelitt ikke utgjør en egen grad i infeksjonsaksen.

PEDIS gjelder for diabetiske fotsår og er ikke validert for ikke-diabetiske fotsår eller andre sårtyper. Perfusjonsaksen kan være vanskelig å tolke hos pasienter med mediasklerose, der ABI kan være falskt forhøyet, og TcpO₂ eller tåtrykk kan da være nødvendig som supplement [4].

Kilder

1. Schaper NC. Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: a progress report on criteria for including patients in research studies. Diabetes Metab Res Rev. 2004;20 Suppl 1:S90-95. PMID: 15150820
2. Senneville É m.fl. IWGDF/IDSA Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections (IWGDF/IDSA 2023). Clin Infect Dis. 2023. PMID: 37779457
3. Lipsky BA m.fl. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012;54(12):e132-73. PMID: 22619242
4. Chuan F m.fl. Reliability and validity of the perfusion, extent, depth, infection and sensation (PEDIS) classification system and score in patients with diabetic foot ulcer. PLoS One. 2015;10(4):e0124739. PMID: 25875097
5. Forsythe RO m.fl. Interobserver reliability of three validated scoring systems in the assessment of diabetic foot ulcers. Int J Low Extrem Wounds. 2016;15(3):213-219. PMID: 27358037
6. Bravo-Molina A m.fl. Inter-observer agreement of the Wagner, University of Texas and PEDIS classification systems for the diabetic foot syndrome. Foot Ankle Surg. 2018;24(1):60-64. PMID: 29413776
7. Lavery LA m.fl. The infected diabetic foot: re-evaluating the Infectious Diseases Society of America diabetic foot infection classification. Clin Infect Dis. 2020;70(8):1573-1579. PMID: 31179491