Pediatrisk Glasgow Coma Scale (pGCS)

Klinisk bakgrunn

Vurdering av bevissthetsnivå hos spedbarn og førverbale barn er en utfordring som den voksne Glasgow Coma Scale (GCS) ikke løser. Den verbale komponenten forutsetter et barn som kan snakke, og uten en alderstilpasset formulering blir skåren usikker nettopp hos de yngste pasientene, der klinisk vurdering er vanskeligst og der tegn på alvorlig hjerneskade kan være subtile. Pediatrisk Glasgow Coma Scale (pGCS) modifiserer den verbale skalaen slik at den fanger opp utviklingsmessig adekvate svar hos barn som ennå ikke snakker, mens øye- og motorikkomponentene er identiske med den voksne skalaen.

Instrumentet har to funksjoner i klinikken. For det første gir det en strukturert og reproduserbar vurdering av bevissthetsnivå ved akutt hodeskade, der rask forverring kan være vanskelig å fange opp med usystematisk observasjon. For det andre muliggjør det seriell oppfølging, der en fallende skår over tid har større diagnostisk verdi enn en enkeltstående måling. pGCS inngår også som en sentral variabel i flere kliniske beslutningsregler for barn med hodeskade, blant annet de skandinaviske nevrotraumeretningslinjene, der GCS 9-15 definerer hvilken risikostratifisering som skal brukes [3].

Beregning av Pediatrisk Glasgow Coma Scale

pGCS er summen av tre komponenter: øyeåpning, verbalt svar og motorisk svar.

$$\text{pGCS} = \text{Øyeåpning} + \text{Verbalt svar} + \text{Motorisk svar}$$

Øyeåpning (1-4): Spontant = 4, ved tilsnakk eller lyd = 3, ved smerte = 2, ingen = 1.

Verbalt svar (1-5, pediatrisk formulering): Babling eller aldersadekvate ord = 5, irritabel gråt eller forvirring = 4, gråt ved smerte eller upassende ord = 3, jamrer seg ved smerte eller uforståelige lyder = 2, ingen = 1.

Motorisk svar (1-6): Spontant eller følger oppfordring = 6, trekker seg unna ved berøring eller lokaliserer smerte = 5, trekker seg unna ved smerte = 4, abnorm fleksjon (dekortikering) = 3, abnorm ekstensjon (decerebrering) = 2, ingen = 1.

Totalskåren varierer fra 3 (dyp koma) til 15 (fullt våken). Den pediatriske modifikasjonen gjelder bare den verbale komponenten; øye- og motorikkskalaene er uendret fra voksenversjonen.

Avledningsstudien til Holmes og medarbeidere (2005) inkluderte prospektivt 2 043 barn under 18 år med lukket hodeskade, og av disse var 327 to år eller yngre [1]. Pediatrisk GCS ble brukt i den yngre kohorten og standard-GCS i den eldre. Utfallene var traumatisk hjerneskade synlig på CT samt traumatisk hjerneskade med behov for akutt intervensjon. Studien fant at pGCS for barn på to år eller yngre presterte på linje med standard-GCS for eldre barn, særlig når det gjaldt å identifisere barn som trengte akutt intervensjon [1].

En større multisentervalidering i PECARN-nettverket (Borgialli og medarbeidere, 2016) inkluderte 42 041 barn med lukket hodeskade, og av disse var 10 499 under to år [2]. I denne kohorten var pediatrisk GCS noe mindre treffsikker enn standard-GCS for eldre barn når det gjaldt å identifisere TBI på CT, men likeverdig for å identifisere klinisk viktig TBI (ciTBI) [2].

Tolkning i praksis

pGCS skal alltid tolkes i sin kliniske sammenheng og med delskårene oppgitt hver for seg (Ø, V, M), fordi mønsteret mellom komponentene er mer informativt enn totalskåren alene. En pasient med bevart øyeåpning og motorikk, men forverret verbalt svar, har en annen problemstilling enn en pasient med forverret motorikk og uendret verbal funksjon.

Terskelen GCS 8 er etablert som grense for alvorlig nedsatt bevissthet og er en indikasjon for intubasjon ved traume, uavhengig av alder. I de skandinaviske nevrotraumeretningslinjene er GCS 9-15 det intervallet der retningslinjens risikostratifisering for CT og observasjon brukes; barn med GCS under 9 håndteres etter protokoll for alvorlig hodeskade og omfattes ikke av samme beslutningsregel [3].

Et viktig tillegg er at en enkeltstående skår aldri skal styre hele håndteringen. En pasient med pGCS 15 ved ankomst kan ha en intrakraniell blødning, og en pasient med pGCS 12 kan være postiktal. Serielle målinger, med dokumentert tidspunkt for hver vurdering, er det som gir skåren klinisk verdi.

Før en lav skår tilskrives strukturell hjerneskade, bør reversible årsaker vurderes og korrigeres: hypoglykemi, hypoksi, hypotensjon, hypotermi, postiktal tilstand og påvirkning av opioider eller andre sedative legemidler. En skår målt før slik korreksjon beskriver pasientens tilstand på det tidspunktet, ikke nødvendigvis omfanget av en hjerneskade. Beslutningen om å sikre luftveien er klinisk og bygger på luftveisbeskyttelse, ventilasjon og forventet forløp, ikke på skåren alene.

Validering og ytelse

Avledningsstudien til Holmes og medarbeidere rapporterte et areal under ROC-kurven (AUC) for pGCS hos barn på to år eller yngre som var sammenlignbart med standard-GCS hos eldre barn, særlig for utfallet TBI med behov for akutt intervensjon [1]. Den større PECARN-valideringen (Borgialli og medarbeidere) fant at pGCS var noe mindre treffsikker enn standard-GCS for å identifisere TBI på CT, men likeverdig for ciTBI [2]. Samlet tyder dette på at skåren er mer nyttig for å identifisere barn som trenger akutt intervensjon enn for å forutsi alle CT-funn, noe som er klinisk relevant fordi det er behovet for intervensjon, og ikke radiologiske funn i seg selv, som styrer håndteringen.

I en studie av Jamal og medarbeidere ble GCS sammenlignet med FOUR score hos 63 barn på 5-12 år med nedsatt bevissthet av ikke-traumatisk årsak [4]. GCS hadde en AUC på 0,83 (95 % KI 0,70-0,90) for å forutsi mortalitet under sykehusoppholdet, noe som var sammenlignbart med FOUR score. Reliabiliteten mellom undersøkere for GCS var utmerket (intraclass correlation coefficient 0,96) [4]. Denne studien gjaldt standard-GCS hos verbale barn, men resultatene støtter at GCS-rammeverket i seg selv har god reproduserbarhet når undersøkerne er trent.

De skandinaviske nevrotraumeretningslinjene, som bruker GCS som et sentralt stratifiseringsinstrument for barn med GCS 9-15, ble eksternt validert av Undén og medarbeidere i en prospektiv kohort på 19 007 barn fra ti australske og nyzealandske sykehus [3]. Retningslinjene viste en sensitivitet på 100 % (95 % KI 89,1-100,0) for nevrokirurgisk inngrep, 97,8 % (95 % KI 94,5-99,4) for ciTBI og 95 % (95 % KI 91,6-97,2) for TBI på CT. Fire barn med ciTBI ble ikke fanget opp, men ingen av dem trengte spesifikk intervensjon [3]. Dette validerer ikke pGCS isolert, men bekrefter at GCS-basert risikostratifisering fungerer godt i en stor pediatrisk populasjon.

Begrensninger

Sedasjon og intubasjon. pGCS forutsetter at barnet kan vurderes uten påvirkning av legemidler. Ved sedasjon, nevromuskulær blokade eller intubasjon blir særlig den verbale og den motoriske komponenten upålitelig. En skår satt under slike omstendigheter gjenspeiler ikke den underliggende nevrologien og bør dokumenteres som "sedert" eller tilsvarende, ikke som en sann pGCS-verdi. For intuberte barn brukes i noen miljøer en grimasekomponent i stedet for det verbale svaret, slik at delskårene fortsatt kan summeres; en slik skår er ikke uten videre sammenlignbar med en ordinær pGCS og må merkes tydelig i journalen.

Utviklingshemning og kronisk nevrologisk sykdom. Reliabiliteten mellom undersøkere for den motoriske komponenten er lavere hos barn med utviklingshemning eller kronisk nevrologisk sykdom, der funksjonen i utgangspunktet avviker fra det forventede [5]. Hos disse barna er endring fra pasientens eget utgangsnivå mer informativt enn en absolutt skår.

Intermediære motoriske svar. Vurderingen av motoriske svar i mellomsjiktet (skår 2-4: abnorm ekstensjon, abnorm fleksjon, trekker seg unna ved smerte) har lavere samsvar mellom undersøkere enn svar i ytterpunktene (skår 1, 5, 6) [5]. Dette er særlig problematisk fordi nettopp disse intermediære verdiene ofte markerer klinisk avgjørende forverring.

Aldersgrense. pGCS med pediatrisk verbal skala er beregnet på spedbarn og førverbale barn, i praksis barn under omtrent to år. For barn på to år og eldre brukes standard-GCS. Grensen er ikke skarp, og et barn som er to år, men ennå ikke snakker i fullstendige setninger, kan vurderes med den pediatriske verbale skalaen dersom det passer barnets utviklingsnivå bedre.

Ikke-traumatisk nedsatt bevissthet. pGCS ble avledet og validert primært ved lukket hodeskade. Ved ikke-traumatiske årsaker til nedsatt bevissthet, som meningitt, encefalopati eller toksisk påvirkning, er dokumentasjonen for skårens prediktive verdi tynnere, selv om GCS-rammeverket også brukes klinisk i disse sammenhengene.

Pupiller og hjernestammereflekser inngår ikke. Skåren måler øyeåpning, verbalt svar og motorisk svar, ikke pupillstørrelse, pupillreaksjon eller andre hjernestammereflekser. Et barn kan ha uendret pGCS samtidig som en ny pupilldilatasjon signaliserer begynnende herniering, og pupillstatus må derfor dokumenteres separat ved hver vurdering.

Skandinaviske retningslinjer i praksis

De skandinaviske nevrotraumeretningslinjene, utarbeidet av Scandinavian Neurotrauma Committee, brukes som praktisk beslutningsstøtte ved hodeskade hos barn i svensk akuttmedisin [3]. Retningslinjene stratifiserer barn etter GCS og andre kliniske variabler i risikogrupper for CT og observasjon, og de er eksternt validert med høy sensitivitet for nevrokirurgisk inngrep og ciTBI [3]. En svensk prospektiv valideringsstudie av retningslinjene for barn med lett til moderat hodeskade pågår (Wickbom og medarbeidere), og den kan gi ytterligere data om ytelsen i en skandinavisk populasjon [6].

Kilder

1. Holmes JF m.fl. Performance of the pediatric glasgow coma scale in children with blunt head trauma. Acad Emerg Med 2005. PMID: 16141014
2. Borgialli DA m.fl. Performance of the Pediatric Glasgow Coma Scale Score in the Evaluation of Children With Blunt Head Trauma. Acad Emerg Med 2016. PMID: 27197686
3. Undén J m.fl. External validation of the Scandinavian guidelines for management of minimal, mild and moderate head injuries in children. BMC Med 2018. PMID: 30309392
4. Jamal A m.fl. Full Outline of Unresponsiveness score and the Glasgow Coma Scale in prediction of pediatric coma. World J Emerg Med 2017. PMID: 28123622
5. Kirschen MP m.fl. Inter-Rater Reliability Between Critical Care Nurses Performing a Pediatric Modification to the Glasgow Coma Scale. Pediatr Crit Care Med 2019. PMID: 30946292
6. Wickbom F m.fl. Validation of the Scandinavian guidelines for minor and moderate head trauma in children: protocol for a pragmatic, prospective, observational, multicentre cohort study. BMJ Open 2024. PMID: 38569695