Pediatric Respiratory Assessment Measure (PRAM)

Klinisk bakgrunn

Vurdering av alvorlighetsgrad ved akutt astmaforverrelse hos barn er vanskelig å standardisere uten et strukturert instrument. Enkeltstående kliniske tegn som respirasjonsfrekvens, oksygenmetning og inndragninger varierer med alder, feber og graden av pasientens samarbeid, og legers globale kliniske vurdering har vist seg å variere betydelig mellom vurderere. Pediatric Respiratory Assessment Measure (PRAM) imøtekommer dette behovet ved å kvantifisere fem observerbare parametere til en skår på 0 til 12, noe som muliggjør både en objektiv vurdering av alvorlighetsgrad ved ankomst og en strukturert oppfølging av behandlingsrespons.

PRAM er den best validerte av de pediatriske astmaskårene og anbefales i kliniske retningslinjer internasjonalt, særlig i Canada og Spania [3].

Beregning av Pediatric Respiratory Assessment Measure

PRAM beregnes som summen av fem variabler:

$$\text{PRAM} = S_{\text{O}$$2} + I{\text{suprastern}} + C_{\text{scalenus}} + A_{\text{luft}} + W_{\text{pip}}

der:

• $S_{\text{O}_2}$: Oksygenmetning på romluft (≥95 % = 0; 92-94 % = 1; <92 % = 2)
• $I_{\text{suprastern}}$: Suprasternale inndragninger (Nei = 0; Ja = 2)
• $C_{\text{scalenus}}$: Kontraksjon av scalenusmuskulaturen (Nei = 0; Ja = 2)
• $A_{\text{luft}}$: Luftinnstrømning (Normal = 0; Nedsatt basalt = 1; Utbredt nedsettelse = 2; Fraværende/minimal luftinnstrømning = 3)
• $W_{\text{pip}}$: Piping i brystet (Ingen = 0; Kun ekspiratorisk = 1; Inspiratorisk og ekspiratorisk = 2; Hørbart uten stetoskop, eller stille thorax med minimal luftinnstrømning = 3)

Skåren spenner fra 0 til 12. Utledningsstudien var en prospektiv kohortstudie ved McGill University Health Centre i Montreal, der PRAM ble registrert av over 100 sykepleiere og leger hos 782 barn i alderen 2 til 17 år med akutt astma [1]. Skåren ble målt ved triage, etter initial bronkodilatasjon og ved beslutning om innleggelse eller hjemreise. Utfallet som ble modellert, var innleggelse. Instrumentet ble opprinnelig utviklet under betegnelsen "Preschool Respiratory Assessment Measure" for førskolebarn, men validiteten ble bekreftet i alle aldersgrupper fra småbarn til tenåringer [1].

Tolkning i praksis

PRAM tolkes i tre nivåer som omsettes til klinisk handling:

Skåren bør måles ved ankomst og deretter gjentas, helst hver time i den første behandlingsfasen. En PRAM som ikke bedres etter initial bronkodilatasjon, tyder på at behandlingen må intensiveres. I en sekundæranalyse av 297 barn med PRAM ≥4 ved ankomst som fikk intensiv astmabehandling ved triage, var PRAM-verdien etter tre timer den beste prediktoren for innleggelsesbehov (AUC 0,85), og den var signifikant bedre enn triage-PRAM for dette formålet [4]. Dette understreker at PRAM er et dynamisk instrument: en høy verdi ved ankomst begrunner behandling, men det er først endringen over tid som styrer beslutningen om innleggelse eller hjemreise.

En terskel på PRAM ≤5 etter behandling er foreslått som kriterium for trygg hjemreise i en thailandsk kohort på 80 barn [5], men denne terskelen er utledet i en liten populasjon og skal ikke erstatte klinisk vurdering av individuelle risikofaktorer.

Validering og ytelse

I utledningskohorten viste PRAM gode ytelsesegenskaper. Intern konsistens målt med Cronbachs alfa var 0,71 og interrater-reliabiliteten var r = 0,78, noe som gjaldt på tvers av alle aldersgrupper [1]. Skåren ved triage og etter initial bronkodilatasjon viste sterk assosiasjon med innleggelsesbeslutning (r = 0,4 henholdsvis r = 0,5, begge P < 0,0001), og responsivitetskoeffisienten var 0,7, noe som indikerer god evne til å påvise endring etter behandling [1].

I en sammenlignende studie ved Children's Hospital of Eastern Ontario ble PRAM evaluert mot en naive Bayes-prediksjonsmodell og mot legers kliniske vurdering hos 82 barn i fase 2 [2]. PRAM hadde en accuracy på 73,2 % for å predikere innleggelsesbehov, sammenlignet med 78,0 % for leger og 70,7 % for modellen. Forskjellene mellom de tre var ikke statistisk signifikante, noe som tyder på at PRAM presterer på linje med erfarne akuttlegers vurdering [2].

I den thailandske valideringsstudien var PRAMs intraklassekorrelasjon (ICC) 0,944 (95 % KI 0,913-0,964), som var høyere enn for Wood's asthma score (ICC 0,898), og PRAM korrelerte sterkt med Wood's skår (Spearman ρ = 0,900 ved triage) [5].

En systematisk oversikt over 17 pediatriske astmaskårer vurderte PRAM som en av de best validerte, med dokumentasjon for konstruktvaliditet, responsivitet og diskriminerende evne [6]. I en global gjennomgang av 158 kliniske retningslinjer via Pediatric Emergency Research Networks var PRAM, sammen med pulmonary score, den hyppigst anbefalte skåren, og den som hadde gjennomgått mest omfattende validering [3].

Begrensninger

PRAM krever vurdering av kontraksjon av scalenusmuskulaturen, en parameter som bygger på palpasjon og som krever spesifikk opplæring. I en spørreundersøkelse blant 59 pediatriske akuttmottak i Storbritannia og Irland oppga ingen av mottakene at de rutinemessig innhentet alle data som kreves for å beregne PRAM, i stor grad nettopp fordi vurderingen av scalenusmuskulaturen sjelden utføres [6]. Dette er en praktisk flaskehals som begrenser instrumentets utbredelse.

PRAM inkluderer ikke respirasjonsfrekvens, hjertefrekvens eller taleevne, parametere som inngår i flere andre astmaskårer og som kan bidra med informasjon hos enkelte pasienter. Skåren er et øyeblikksbilde og må gjentas for å være meningsfull som beslutningsstøtte. En enkeltstående høy verdi ved triage uten oppfølging etter bronkodilatasjon fører lett til overbehandling, fordi mange barn responderer raskt på initial behandling.

Instrumentet er validert for barn med etablert astmadiagnose i alderen 2 til 17 år. Det er ikke validert for bronkiolitt, spedbarn med første episode med obstruktiv pust eller barn med annen underliggende respiratorisk sykdom. Bruk utenfor astmapopulasjonen mangler empirisk støtte.

Kilder

1. Ducharme FM, Chalut D, Plotnick L, m.fl. The Pediatric Respiratory Assessment Measure: a valid clinical score for assessing acute asthma severity from toddlers to teenagers. J Pediatr. 2008. PMID: 18346499
2. Farion KJ, Wilk S, Michalowski W, m.fl. Comparing predictions made by a prediction model, clinical score, and physicians: pediatric asthma exacerbations in the emergency department. Appl Clin Inform. 2013. PMID: 24155790
3. Gray C, Collings M, Benito J, m.fl. Analysis of the asthma scores recommended in guidelines for children presenting to the emergency department: a Pediatric Emergency Research Networks study. Arch Dis Child. 2025. PMID: 40155002
4. Alnaji F, Zemek R, Barrowman N, m.fl. PRAM score as predictor of pediatric asthma hospitalization. Acad Emerg Med. 2014. PMID: 25176153
5. Thaweerujirot C, Daengsuwan T. Comparison between pediatric respiratory assessment measure (PRAM) score and Wood's asthma score to assess acute asthma exacerbation. Asian Pac J Allergy Immunol. 2019. PMID: 30118243
6. Chacko J, King C, Harkness D, m.fl. Pediatric acute asthma scoring systems: a systematic review and survey of UK practice. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2020. PMID: 33145551