PECARN-regel for prediksjon av nakkeryggskade

Klinisk bakgrunn

Skader i nakkeryggen hos barn er uvanlige, under 2 % av dem som kommer til vurdering etter stumpt traume, men potensielt ødeleggende når de inntreffer. Samtidig fører frykten for å overse en skade til at de fleste barna gjennomgår røntgen eller CT, med stråledose og immobilisering som følge. Regler utviklet for voksne, som NEXUS og Canadian C-spine Rule, har begrenset anvendelse hos barn: NEXUS inkluderte bare 30 barn med skade, og CCR ekskluderte barn helt. PECARN-regelen ble utviklet spesifikt for barn for å identifisere dem som har så lav risiko at bildediagnostikk trygt kan unnlates.

Beregning av PECARN

Regelen bygger på åtte binære variabler, hver registrert som til stede eller fraværende:

$$\text{PECARN} = \sum_{i=1}^{8} x_i$$

der $x_1$ = redusert bevissthetsnivå (GCS < 15, AVPU under våken, agitasjon eller andre tegn), $x_2$ = fokalt nevrologisk utfall, $x_3$ = nakkesmerter, $x_4$ = torticollis, $x_5$ = betydelig skade på overkroppen, $x_6$ = disponerende tilstand, $x_7$ = dykkemekanisme, $x_8$ = høyrisiko bilulykke, og hvert $x_i \in {0, 1}$.

$\text{PECARN} = 0$ indikerer lav risiko. $\text{PECARN} \geq 1$ indikerer at lav risiko ikke kan fastslås og at bildediagnostikk er berettiget.

"Betydelig skade på overkroppen" gjelder skader som tilsier innleggelse eller kirurgi, for eksempel pneumotoraks, skade på solide organer eller bekkenbrudd. "Disponerende tilstand" omfatter tilstander som øker risikoen for nakkeryggskade, for eksempel Downs syndrom (atlantoaksial instabilitet), revmatoid artritt eller tidligere nakkeryggskade. "Høyrisiko bilulykke" omfatter utkastelse fra kjøretøyet, velt, dødsfall hos en annen person i kjøretøyet eller samme bilkrasj med dødelig utgang.

Utledningskohorten besto av barn under 16 år som ble vurdert etter stumpt traume ved 17 sykehus i Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) mellom januar 2000 og desember 2004 [1]. Studien var en kasus-kontroll-studie med 540 barn med nakkeryggskade og 1 060 tilfeldige kontroller uten skade. Multivariabel logistisk regresjon identifiserte de åtte faktorene som inngår i regelen.

Tolkning i praksis

Regelen er binær og har som formål å identifisere barn som kan slippe bildediagnostikk, ikke å gradere risikonivå.

Et nullresultat betyr ikke at skade er utelukket med absolutt sikkerhet, men at risikoen er tilstrekkelig lav til at stråling og immobilisering ikke veier tyngre enn den lille gjenværende risikoen. Klinisk vurdering av pasientens tilstand, smertelindring og muligheter for oppfølging skal supplere regelen.

Validering og ytelse

I den opprinnelige kasus-kontroll-kohorten hadde regelen en sensitivitet på 98 % (95 % KI 96 til 99 %) og en spesifisitet på 26 % (95 % KI 23 til 29 %) for nakkeryggskade når minst én faktor var til stede [1]. Den lave spesifisiteten er typisk for et instrument som skal utelukke sykdom og er akseptabel så lenge sensitiviteten er høy.

Ekstern validering av de opprinnelige åtte faktorene er rapportert i en Cochrane-oversikt fra 2024 [4]. I en studie med 4 091 deltakere hadde PECARNs retrospektive kriterier en sensitivitet på 0,91 (95 % KI 0,81 til 0,96) og en spesifisitet på 0,46 (95 % KI 0,44 til 0,47). I en mindre studie med 973 deltakere var sensitiviteten 1,00 (95 % KI 0,48 til 1,00) og spesifisiteten 0,32 (95 % KI 0,29 til 0,35). Oversikten konkluderte med at evidensen fortsatt er utilstrekkelig til å fastslå diagnostisk treffsikkerhet med sikkerhet, særlig for barn under 8 år.

Den samme PECARN-gruppen gjennomførte deretter en prospektiv observasjonsstudie ved 18 akuttmottak mellom desember 2018 og desember 2021, med 22 430 barn under 18 år, hvorav 433 (1,9 %) hadde nakkeryggskade [2]. I valideringskohorten viste den prospektive versjonen av regelen en sensitivitet på 94,3 %, en spesifisitet på 60,4 % og en negativ prediktiv verdi (NPV) på 99,9 %. Anvendt som algoritme ville bruken av CT blitt redusert fra 17,2 % til 6,9 % og bruken av røntgen fra 39,7 % til 34,2 %.

I en sammenlignende sekundæranalyse av samme kohort (2025) ble PECARN testet mot NEXUS og Canadian C-spine Rule [3]. PECARN hadde høyest sensitivitet, 93,3 % (95 % KI 90,9 til 95,7 %), sammenlignet med NEXUS 85,7 % (95 % KI 82,4 til 89,0 %) og CCR 90,8 % (95 % KI 88,0 til 93,5 %). NPV var 99,8 % (95 % KI 99,7 til 99,9 %) for PECARN, 99,6 % for NEXUS og 99,7 % for CCR. PECARN ga også lavest projisert bruk av CT: 6,9 % sammenlignet med 10,8 % for NEXUS og 13,2 % for CCR.

Begrensninger

Den opprinnelige åttefaktormodellen ble utledet i et retrospektivt kasus-kontroll-design, ikke i en prospektiv kohort [1]. Den prospektive studien fra 2024 [2] omarbeidet faktorene: "betydelig hodeskade" og "ømhet i midtlinjen" ble lagt til, mens "torticollis", "disponerende tilstand", "dykking" og "høyrisiko bilulykke" ikke utgjorde separate faktorer i den prospektive CART-analysen. Ytelsestallene fra 2024 og 2025 gjelder den prospektive versjonen, ikke nøyaktig den åttefaktormodellen som kalkulatoren bruker. Den eksterne valideringen i Cochrane-oversikten gjelder de retrospektive kriteriene og viser noe lavere sensitivitet (91 %) enn utledningen.

Spesifisiteten er lav også i den prospektive versjonen, noe som betyr at en stor andel barn uten skade vil gjennomgå unødvendig bildediagnostikk. Dette er en bevisst avveining for å opprettholde høy sensitivitet.

Hos barn under 8 år, og særlig hos preverbale barn, er flere faktorer vanskelige å vurdere: nakkesmerter og torticollis kan ikke rapporteres, og fokale nevrologiske utfall kan være vanskelige å identifisere. Cochrane-oversikten framhever at evidensen er særlig svak for denne aldersgruppen [4].

Regelen er binær og veileder ikke valget mellom røntgen og CT. Den prospektive PECARN-algoritmen har en trinnvis struktur med tre trinn for dette formålet, men kalkulatorens åttefaktormodell gir bare ett utfall: lav risiko eller ikke lav risiko [2]. Ved vedvarende klinisk mistanke skal regelen ikke brukes som begrunnelse for å unnlate bildediagnostikk.

Kilder

1. Leonard JC m.fl. Factors associated with cervical spine injury in children after blunt trauma. Ann Emerg Med 2011;58(2):145-55. PMID: 21035905
2. Leonard JC m.fl. A cervical spine injury prediction rule for children after blunt trauma. Lancet Child Adolesc Health 2024;8(5):467-490. PMID: 38843852
3. Lee LK m.fl. Comparison of cervical spine injury clinical prediction rules for children after blunt trauma. JAMA Netw Open 2025;8(12):e2549403. PMID: 41632125
4. Tavender E m.fl. Triage tools for detecting cervical spine injury in paediatric trauma patients. Cochrane Database Syst Rev 2024;(3):CD011686. PMID: 38517085