Patient Activity Scale II (PAS II) for RA

Klinisk bakgrunn

Patient Activity Scale II (PAS II) for RA dekker behovet for et mål på sykdomsaktivitet som kan samles inn helt av pasienten, uten leddundersøkelse, uten legens globale vurdering og uten laboratorieverdier. I klinisk hverdag er det ofte leddundersøkelsen og ventetiden på SR eller CRP som blir flaskehalser for å få fram en aktivitetsskår. PAS II eliminerer begge deler. Det gjør instrumentet særlig verdifullt ved telefon- eller videokontakt, i store observasjonsstudier og i oppfølging av pasienter mellom fysiske besøk [3].

ACR har siden 2012 anbefalt seks mål for systematisk oppfølging av sykdomsaktivitet ved RA i klinisk praksis: CDAI, DAS28 (SR eller CRP), PAS, PAS II, RAPID-3 og SDAI [2]. Av disse er PAS II, PAS og RAPID-3 de tre som er helt pasientrapporterte. PAS II skiller seg fra PAS ved at det bruker HAQ-II (10 spørsmål) i stedet for original-HAQ (41 spørsmål), noe som gjør det betydelig mer praktisk å bruke uten at den psykometriske kvaliteten går tapt [2, 4].

Beregning av Patient Activity Scale II

PAS II beregnes ut fra tre pasientrapporterte variabler:

$$\text{PAS II} = \frac{\text{HAQ-II} \times 3{,}33 + \text{VAS for smerte} + \text{Pasientens globale vurdering}}{3}$$

Variablene er:

• HAQ-II funksjonsindeks (0 til 3): et spørreskjema med 10 spørsmål om aktiviteter i dagliglivet, der gjennomsnittet av de besvarte spørsmålene gir en indeks. HAQ-II ble utviklet med Rasch-analyse ut fra en itembank på 31 spørsmål og validert hos 14 038 pasienter med revmatisk sykdom. Reliabiliteten var 0,88, mot 0,83 for original-HAQ, og HAQ-II hadde færre gulveffekter og bedre linearitet enn forgjengeren [4].
• VAS for smerte (0 til 10): pasientens skåring av smerte på en visuell analog skala.
• Pasientens globale vurdering (0 til 10): pasientens samlede skåring av sykdomsaktivitet på en visuell analog skala.

Resultatet skaleres til en kontinuerlig verdi mellom 0 og 10. Multiplikatoren 3,33 for HAQ-II funksjonsindeksen normaliserer den fra en skala på 0 til 3 til en skala på 0 til 10, slik at alle tre komponentene bidrar med sammenlignbar vekt til sluttskåren.

Utledningsstudien ble utført hos 9 078 pasienter med revmatoid artritt i National Data Bank for Rheumatic Diseases [1]. Forfatterne evaluerte flere sammensatte skalaer for sykdomsaktivitet ved å måle deres samsvar med nyttebaserte mål på livskvalitet og evne til å predikere mortalitet og forskrivning av anti-TNF-behandling. PAS og PAS II presterte like godt som eller bedre enn lengre og mer komplekse skalaer [1].

Tolkning i praksis

PAS II gir en kontinuerlig skår på en skala fra 0 til 10 med fire aktivitetsklasser:

Tolkning av endring: Den minste klinisk viktige endringen (MCII) for PAS II er omtrent 0,5 poeng i gjennomsnitt. For pasienter med moderat til høy sykdomsaktivitet ved baseline kreves en reduksjon på omtrent 1,1 poeng for at endringen skal oppleves som meningsfull. Tilsvarende gjelder for en klinisk relevant forverring hos pasienter med lav sykdomsaktivitet: en økning på omtrent 1,1 poeng [5]. Disse tersklene er nyttige ved oppfølging av behandlingseffekt mellom besøk.

Validering og ytelse

PAS II ble validert internt i utledningskohorten mot nyttebaserte mål på livskvalitet og mot harde utfall som mortalitet og forskrivning av anti-TNF, der det presterte like godt som eller bedre enn mer komplekse skalaer [1]. ACRs arbeidsgruppe gjennomførte i 2012 en systematisk gjennomgang av 63 identifiserte mål på sykdomsaktivitet ved RA og valgte ut PAS II som ett av seks anbefalte instrumenter, basert på psykometriske egenskaper, sensitivitet for endring, evne til å skille mellom aktivitetsnivåer og gjennomførbarhet i klinisk praksis [2].

ACR-gjennomgangen påpekte imidlertid et viktig kunnskapshull: selv om de enkelte komponentene (HAQ-II, VAS for smerte, pasientens globale vurdering) hver for seg er godt validert, manglet det på tidspunktet for anbefalingen data om hvordan den sammensatte PAS II-skåren presterer som helhet, det vil si om det sammensatte målet er like reliabelt og sensitivt som delene [2]. Videre hadde ingen studier direkte undersøkt sammenhengen mellom PAS II og langtidsutfall når det gjelder ledderosjon og strukturell skade [2]. Dette er en begrensning som deles med de andre pasientrapporterte sammensatte målene (PAS og RAPID-3).

HAQ-II, som utgjør funksjonskomponenten i PAS II, er derimot validert separat med gode resultater: det presterte like godt som original-HAQ i en klinisk studie og ved prediksjon av mortalitet og arbeidsuførhet, med en gjennomsnittlig forskjell på bare 0,02 enheter mellom HAQ og HAQ-II [4].

Ved telemedisinske kontakter krever PAS II minimal tilpasning, siden alle komponentene er pasientrapporterte og ikke krever fysisk undersøkelse eller laboratorieprøver [3]. Dette er en tydelig fordel sammenlignet med CDAI, SDAI og DAS28, som alle krever formell leddundersøkelse og i noen tilfeller akuttfasereaktanter.

Begrensninger

PAS II måler sykdomsaktivitet fra pasientens perspektiv. Det gjenspeiler ikke objektiv inflammasjon på samme måte som mål som inkluderer leddundersøkelse og akuttfasereaktanter. Pasientens skåring kan påvirkes av forhold utenfor RA, for eksempel komorbid smerte av annen årsak, depresjon, søvnforstyrrelse eller kulturelle forskjeller i opplevelsen av sykdom [2]. Dette kan føre til at PAS II overestimerer sykdomsaktiviteten hos pasienter med fibromyalgi eller sentral sensitisering, og dermed feilaktig begrunner opptrapping av behandlingen som egentlig ikke er indisert for RA.

Instrumentet mangler formell leddundersøkelse, som tradisjonelt regnes for å gi face validity for et mål på sykdomsaktivitet ved RA [2]. På den annen side er leddundersøkelser sterkt avhengige av den som undersøker og korrelerer ikke fullstendig med ultralydpåvist synovitt, noe som delvis begrunner et pasientrapportert alternativ [2].

PAS II er utviklet og validert spesifikt for revmatoid artritt. Det bør ikke brukes ved andre revmatiske diagnoser uten separat validering, selv om HAQ-II som enkeltstående funksjonsmål er undersøkt i bredere revmatiske populasjoner [4].

En praktisk fallgruve er at PAS II ikke erstatter klinisk vurdering ved valg av behandling. En høy verdi skal tolkes i sammenheng: hvis forhøyelsen drives av smerte og global vurdering mens HAQ-II funksjonsindeksen er lav, kan differensialdiagnoser til RA-aktivitet måtte vurderes før behandlingsbeslutninger tas.

Kilder

1. Wolfe F, Michaud K, Pincus T. A composite disease activity scale for clinical practice, observational studies, and clinical trials: the patient activity scale (PAS/PAS-II). J Rheumatol 2005;32(12):2410-5. PMID: 16331773
2. Anderson J, Caplan L, Yazdany J m.fl. Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care Res 2012;64(5):640-7. PMID: 22473918
3. England BR, Barber CEH, Bergman M m.fl. Adaptation of American College of Rheumatology Rheumatoid Arthritis Disease Activity and Functional Status Measures for Telehealth Visits. Arthritis Care Res 2021;73(12):1809-14. PMID: 32813284
4. Wolfe F, Michaud K, Pincus T. Development and validation of the health assessment questionnaire II: a revised version of the health assessment questionnaire. Arthritis Rheum 2004;50(10):3296-305. PMID: 15476213
5. Baker JF, Katz P, Michaud K. Defining Minimum Clinically Important Changes for the Patient Activity Scale II. Arthritis Care Res 2021;73(10):1456-60. PMID: 32475071