Ottawa SAH-regel (subaraknoidalblødning) for vurdering av hodepine

Klinisk bakgrunn

Akutt ikke-traumatisk hodepine som når maksimal intensitet innen en time er en vanlig årsak til kontakt med akuttmottak, og subaraknoidalblødning utgjør bare omkring 1 til 2 prosent av disse tilfellene. Beslutningen om hvor langt utredningen skal drives er sammensatt: en for bred utredning betyr unødvendig stråling og kostnad, en for smal utredning risikerer å overse en potensielt dødelig blødning. Ottawa SAH-regelen ble utviklet nettopp for trygt å kunne identifisere den lille andelen pasienter der subaraknoidalblødning kan utelukkes uten videre bildediagnostikk eller lumbalpunksjon. Det er altså et verktøy for å utelukke subaraknoidalblødning, ikke for å diagnostisere den.

Beregning av Ottawa SAH

Regelen er en klinisk beslutningsregel, ikke en poengskala. Den er positiv, det vil si at subaraknoidalblødning ikke kan utelukkes, dersom minst ett av seks kriterier er oppfylt:

$$\text{Positiv om } \bigvee \left{ \text{alder} \geq 40, ; \text{nakkesmerter/stivhet}, ; \text{observert bevissthetstap}, ; \text{debut ved anstrengelse}, ; \text{tordenskrallhodepine}, ; \text{begrenset nakkefleksjon} \right}$$

De seks variablene er:

Bare dersom samtlige seks kriterier er fraværende kan regelen sies å være negativ, og subaraknoidalblødning anses å kunne utelukkes innenfor rammen av regelen.

Avledningskohorten. Regelen ble avledet av Perry og medarbeidere i en prospektiv multisenterstudie ved ti kanadiske akuttmottak med universitetstilknytning, der 2 131 voksne pasienter med akutt hodepine som nådde maksimal intensitet innen en time og uten nevrologiske utfall ble inkludert mellom 2006 og 2010. Subaraknoidalblødning forekom hos 132 pasienter (6,2 prosent) og ble definert som subaraknoidal blødning på CT, xantokromi i spinalvæsken, eller erytrocytter i siste rør ved lumbalpunksjon kombinert med positiv angiografi [1].

Tolkning i praksis

Regelen har bare to utfall, og håndteringen er tydelig forskjellig mellom dem:

Det er avgjørende å forstå at et positivt utfall ikke betyr at pasienten har en subaraknoidalblødning. Med en spesifisitet på omkring 15 til 25 prosent vil flertallet av pasientene med positiv regel ikke ha blødning. Et positivt utfall betyr bare at regelen ikke kan garantere at blødning er utelukket, og at videre utredning derfor er berettiget.

En praktisk konsekvens av alderskriteriet er at alle pasienter fra 40 år og oppover blir positive uansett resten av bildet. Regelen er derfor mest anvendelig hos yngre pasienter, og hos de eldre bidrar den i praksis sjelden til å begrense utredningen. De seks punktene bør journalføres eksplisitt, slik at en negativ vurdering kan etterprøves dersom pasienten tar kontakt på nytt.

Validering og ytelse

I avledningskohorten oppnådde Ottawa SAH-regelen en sensitivitet på 100 prosent (95 prosent KI 97,2 til 100,0) og en spesifisitet på 15,3 prosent (95 prosent KI 13,8 til 16,9) [1]. Den lave spesifisiteten er ikke en svakhet i seg selv, men en bevisst avveining: regelen er konstruert for ikke å overse en eneste subaraknoidalblødning, og prisen for det er at en stor andel av pasientene uten blødning likevel gjennomgår videre utredning.

Ekstern validering i Japan. Suzuki og medarbeidere gjennomførte en retrospektiv validering ved et japansk tertiærsykehus, der 56 pasienter med bekreftet subaraknoidalblødning oppfylte Ottawa-kriteriene. Samtlige 56 ble identifisert av regelen, noe som ga en sensitivitet på 100 prosent (95 prosent KI 93,6 til 100) [2]. Studien inkluderte bare pasienter med bekreftet subaraknoidalblødning og kunne derfor ikke beregne spesifisitet. Siden 118 av 280 pasienter ble ekskludert på grunn av nedsatt bevissthetsnivå, og studien var retrospektiv og gjennomført ved ett senter, er generaliserbarheten begrenset.

Ekstern validering i Storbritannia. Foley og medarbeidere validerte regelen retrospektivt ved to britiske tertiærsentre over seks måneder. Av 366 pasienter som gjennomgikk CT for ikke-traumatisk hodepine, hadde 16 subaraknoidalblødning. Ottawa-regelen identifiserte samtlige tilfeller: sensitivitet 100 prosent (95 prosent KI 71 til 100), spesifisitet 22 prosent (95 prosent KI 18 til 27) [3]. Bredden i konfidensintervallet for sensitivitet gjenspeiler det lave antallet blødningstilfeller, og pasientpopulasjonen omfattet alle som gjennomgikk CT, ikke bare dem som oppfylte de strenge inklusjonskriteriene i Ottawa-regelen.

Systematiske oversikter. En metaanalyse av Walton og medarbeidere, basert på åtte studier av Ottawa-regelen, rapporterte en poolet sensitivitet på 99,5 prosent (95 prosent KI 90,8 til 100) og en spesifisitet på 24 prosent (95 prosent KI 15,5 til 34,4) [4]. En nyere publisert metaanalyse av Roostaei og medarbeidere, også den med flere valideringsstudier poolet, rapporterte en sensitivitet på 99 prosent (95 prosent KI 92 til 100) og en spesifisitet på 23 prosent (95 prosent KI 16 til 32), med en negativ likelihood-kvote på 0,025 [5]. Oppsummert viser samtlige valideringer i de tilgjengelige studiene at regelen beholder svært høy sensitivitet, men har svært lav spesifisitet også i eksterne kohorter.

En viktig observasjon fra Walton og medarbeidere er at Ottawa-regelen bare utelukker en liten andel pasienter fra videre utredning, og at regelen ikke fører til noen signifikant reduksjon i CT-bruken i klinisk praksis [4]. Videre ble det påpekt at CT innen seks timer fra symptomdebut har svært høy sensitivitet (98,7 prosent, 95 prosent KI 96,5 til 100) og spesifisitet (100 prosent), noe som gjør CT til et svært kraftfullt verktøy i den tidlige fasen [4].

Begrensninger

Regelen gjelder en strengt definert populasjon: våkne, nevrologisk intakte voksne med ny, kraftig, ikke-traumatisk hodepine som når maksimal intensitet innen en time. Følgende pasienter skal ikke vurderes med regelen:

• Pasienter med nedsatt bevissthetsnivå (GCS under 15). Subaraknoidalblødning kan ikke utelukkes med en regel som krever samarbeidsevne og fravær av nevrologiske utfall.
• Pasienter med tidligere aneurisme eller subaraknoidalblødning. Risikoen for residiv er forhøyet, og regelen er ikke validert for denne gruppen.
• Pasienter med kjent hjernesvulst, ventrikkeldren eller hydrocephalus. Tilsvarende grunn: regelen er ikke utformet for disse pasientgruppene.
• Kronisk tilbakevendende hodepine med tre eller flere liknende episoder. Her er sannsynligheten for subaraknoidalblødning lavere, og regelen er ikke validert for tilbakevendende hodepinemønstre.
• Nye fokale nevrologiske utfall. Et fokalt utfall er i seg selv en indikasjon for akutt nevrologisk vurdering og bildediagnostikk, uavhengig av hodepinens karakter.

Den vanligste feilbruken er å tolke et positivt utfall som et tegn på subaraknoidalblødning. Siden spesifisiteten er omkring 15 til 25 prosent, vil de fleste pasientene med positiv regel ha en annen årsak til hodepinen. En annen vanlig feil er å bruke regelen på pasienter som ikke oppfyller inklusjonskriteriene, særlig pasienter der hodepinen ikke når maksimum innen en time, eller som har nevrologiske utfall. Til sist er det viktig å merke seg at regelen ikke er vist å redusere CT-bruken i klinisk praksis [4][5], noe som sannsynligvis forklares av at så få pasienter oppnår et negativt utfall, og av at klinisk usikkerhet ofte består til tross for en formelt negativ regel.

Regelen avgjør dessuten bare om subaraknoidalblødning kan utelukkes, ikke hvilke andre alvorlige årsaker til akutt hodepine som skal vurderes. Tilstander som cervikal arteriedisseksjon, cerebral venetrombose, reversibelt cerebralt vasokonstriksjonssyndrom og meningitt fanges ikke opp av kriteriene, og en negativ Ottawa SAH-vurdering fritar ikke fra en bredere klinisk vurdering av pasienten med ny, kraftig hodepine.

Kilder

1. Perry JJ m.fl. Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache. JAMA 2013;310(12):1248-55. PMID: 24065011
2. Suzuki T m.fl. External validation for sensitivity of the Ottawa subarachnoid hemorrhage rule in a Japanese tertiary teaching hospital. Scientific Reports 2021;11:16717. PMID: 34408235
3. Foley RW m.fl. Subarachnoid haemorrhage rules in the decision for acute CT of the head: external validation in a UK cohort. Clinical Medicine 2021;21(2):96-100. PMID: 33762366
4. Walton M m.fl. Management of patients presenting to the emergency department with sudden onset severe headache: systematic review of diagnostic accuracy studies. Emergency Medicine Journal 2022;39(11):818-825. PMID: 35361627
5. Roostaei M m.fl. Diagnostic Accuracy and Application of Subarachnoid Hemorrhage Decision Rules Among Patients With Non-Traumatic Acute Headache: A Systematic Review and Meta-Analysis. Academic Emergency Medicine 2025;32(10):1111-1121. PMID: 40605232