Ottawa risikoskala for KOLS

Klinisk bakgrunn

Beslutningen om å skrive ut eller legge inn en pasient med akutt KOLS-eksaserbasjon fra akuttmottaket er vanskelig, og feilvurderinger er vanlige. I den kanadiske utledningskohorten fikk 7,8 % av pasientene et alvorlig utfall innen 14 dager, og halvparten av disse var skrevet ut fra akuttmottaket ved indeksbesøket [1]. Uten et strukturert risikoverktøy har klinikere en tendens til enten å overforbruke sengeplasser gjennom forsiktige innleggelser eller, verre, skrive ut pasienter som raskt forverres. Ottawa risikoskala for KOLS ble utviklet nettopp for å gi akuttlegen et objektivt grunnlag for beslutningen om behandlingsnivå, særlig for å identifisere pasienter med så lav risiko at utskrivning er trygt.

Beregning av Ottawa risikoskala for KOLS

Skalaen omfatter ti variabler som samles inn i tre trinn: ved ankomst, fra undersøkelser og etter akuttbehandling. Skåren beregnes slik:

$$\text{Poeng} = \text{CABG} + \text{PVD} + 2 \times \text{Intubasjon} + 2 \times \text{Hjertefrekvens}$${\geq 110} + 2 \times \text{EKG}{\text{iskemi}} + \text{Lungestase} + 3 \times \text{Hb}{<100} + \text{Urea}{>12} + \text{CO}_2{>35} + 2 \times \text{Etter behandling}

der hver variabel er 1 hvis kriteriet er oppfylt og 0 hvis det ikke er det, med unntak av variablene som har vekt 2 eller 3 som angitt ovenfor. Poengintervallet er 0 til 16.

Variablene i detalj:

• Tidligere koronar bypassoperasjon (CABG): 1 poeng. Gjenspeiler kardiovaskulær komorbiditet som disponerer for iskemiske komplikasjoner under eksaserbasjonen.
• Tidligere intervensjon for perifer karsykdom: 1 poeng. Markør for systemisk aterosklerose.
• Tidligere intubasjon for respirasjonssvikt: 2 poeng. Den sterkeste enkeltstående prediktoren; indikerer at pasienten tidligere har dekompensert respiratorisk ved en eksaserbasjon.
• Hjertefrekvens ≥110/min ved ankomst til akuttmottaket: 2 poeng. Måler graden av akutt fysiologisk stress.
• Akutte iskemiske EKG-forandringer: 2 poeng. KOLS-pasienter har høy forekomst av kardiovaskulær komorbiditet, og iskemi under eksaserbasjon er en viktig årsak til dødelig utgang.
• Lungestase på røntgen thorax: 1 poeng. Markerer en kardial medvirkende årsak til dyspné.
• Hemoglobin <100 g/L: 3 poeng. Den høyest vektede enkeltvariabelen; anemi reduserer oksygentransportkapasiteten hos en pasient som allerede har nedsatt lungefunksjon.
• Urea >12 mmol/L: 1 poeng. Markør for dehydrering og nedsatt nyrefunksjon.
• Serum-CO₂ (bikarbonat) >35 mmol/L: 1 poeng. Indikerer kronisk hyperkapni og respiratorisk acidosekompensasjon.
• Etter behandling i akuttmottaket: SaO₂ <90 % (romluft eller vanlig O₂-tilførsel) eller hjertefrekvens >120/min: 2 poeng. Dette er den eneste variabelen som måler behandlingsrespons, og den fanger opp pasienter som ikke bedres etter initial akuttbehandling.

Utledningskohorten besto av 945 voksne pasienter med akutt KOLS-eksaserbasjon som oppsøkte seks store kanadiske akuttmottak ved universitetssykehus [1]. Data ble samlet prospektivt, og det primære utfallet var alvorlige kortsiktige utfall innen 14 dager, definert som død, intubasjon, innleggelse på overvåkningsavdeling, hjerteinfarkt eller tilbakefall som krevde innleggelse. Multivariabel modellering identifiserte fem variabler som uavhengig assosiert med utfallet: tidligere intubasjon, hjertefrekvens ≥110/min ved ankomst, manglende evne til å gjennomføre gangtest, hemoglobin <100 g/L og urea >12 mmol/L. Skalaen ble supplert med ytterligere fem kliniske variabler for å bedre risikostratifiseringen over hele poengskalaen. I utledningskohorten varierte risikoen for alvorlig utfall fra 2,2 % ved 0 poeng til 91,4 % ved 10 poeng [1].

Tolkning i praksis

Valideringsstudien definerte fire risikobånd basert på poeng [2]:

Terskelen >1 (det vil si 2 poeng eller mer) fanger opp pasienter med forhøyet risiko og ville, hvis den ble brukt konsekvent, øke sensitiviteten for alvorlige utfall fra 51,9 % (nåværende klinisk praksis) til 79,3 %, til prisen av en økt innleggelsesfrekvens fra 45,0 % til 56,6 % [2]. En høyere terskel, >2 (3 poeng eller mer), gir en sensitivitet på 71,9 % med en innleggelsesfrekvens på 47,9 %, som ligger nær den nåværende innleggelsesfrekvensen, men med bedre sikkerhetsmargin [2].

Validering og ytelse

Den prospektive kliniske valideringen ble gjennomført ved de samme seks kanadiske sykehusene mellom 2011 og 2013 og omfattet 1 415 pasienter med akutt KOLS-eksaserbasjon [2]. Gjennomsnittsalderen var 70,6 år, og 50,2 % var kvinner. Alvorlige utfall inntraff hos 9,5 %, noe som stemmer godt overens med utledningskohortens 7,8 %. Risikoen steg monotont fra 4,6 % ved 0 poeng til 100 % ved 10 poeng, noe som bekrefter skalaens kalibrering i en lignende populasjon.

En ekstern sammenlignende studie fra et tyrkisk universitetssykehus inkluderte 300 pasienter med akutt KOLS-eksaserbasjon og sammenlignet Ottawa risikoskala med DECAF-skåren [3]. I denne kohorten var andelen pasienter med dårlig utfall 20,7 %, betydelig høyere enn i de kanadiske studiene, noe som gjenspeiler en annen pasientpopulasjon med mer avansert sykdom. AUC for Ottawa risikoskala var 0,750 for dårlig utfall og 0,779 for 30-dagersmortalitet, sammenlignet med 0,722 henholdsvis 0,772 for DECAF [3]. Ottawa risikoskala var mer sensitiv ved alle terskelverdier, mens DECAF var mer spesifikk. Ved terskelen <1 (0 poeng for utskrivning) var sensitiviteten for dårlig utfall 96,8 %, men spesifisiteten bare 18,5 %, noe som innebærer at skalaen i denne populasjonen identifiserte i praksis alle høyrisikopasienter, men til prisen av mange unødvendige innleggelser [3].

Oppsummert presterer Ottawa risikoskala godt med hensyn til sensitivitet, som er den egenskapen som er mest kritisk ved en beslutning om behandlingsnivå: å ikke overse en pasient som kommer til å forverres. Spesifisiteten er imidlertid lav, særlig ved lave terskelverdier, og skalaen bør derfor aldri brukes som eneste grunnlag for en innleggelsesbeslutning.

Begrensninger

Skalaen er utledet og validert hos pasienter med KOLS som oppsøker akuttmottak for eksaserbasjon. Den gjelder ikke for pasienter der dyspneen har en annen primær forklaring, som pneumoni, pneumotoraks, lungeemboli eller hjertesvikt, noe som var et eksklusjonskriterium i både utleddings- og valideringsstudiene [1,2,3]. Pasienter med terminal malignitet, dialysekrevende kronisk nyresvikt eller kognitiv svikt som vanskeliggjør samtykke og oppfølging ble likeledes ekskludert [3].

Noen spesifikke fallgruver:

• Skalaen måler ikke langtidsprognose. Utfallet gjelder 14 dager (utledning) henholdsvis 30 dager (validering). Den sier ingenting om prognosen på seks eller tolv måneder.
• Variablene er binære. En pasient med hemoglobin 99 g/L får 3 poeng, en pasient med 101 g/L får 0. Dette skaper sprang i skåren som ikke gjenspeiler den faktiske risikogradienten ved grenseverdiene.
• Gangtesten inngår ikke i kalkulatoren. I utledningsstudien var manglende evne til å gjennomføre gangtest en av de fem uavhengige prediktorene, men variabelen ble ikke tatt med i den endelige skalaen på grunn av vansker med å standardisere den i klinisk praksis [1]. Dette innebærer at skalaen mangler en funksjonell komponent som klinisk ofte er avgjørende for beslutningen om behandlingsnivå.
• Lav spesifisitet ved lave terskelverdier. I den tyrkiske kohorten ville bruk av terskelen 0 poeng for utskrivning innebære at over 80 % av pasientene likevel ble lagt inn, noe som opphever skalaens formål om å redusere unødvendige innleggelser [3].
• Skåren er ikke dynamisk. En pasient som skrives ut med 1 poeng, kan forverres neste dag. Skalaen måler risikoen på tidspunktet for akuttbesøket og erstatter ikke klinisk revurdering.

Kilder

1. Stiell IG, Clement CM, Aaron SD, m.fl. Clinical characteristics associated with adverse events in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective cohort study. CMAJ 2014;186(6):E193-204. PMID: 24549125
2. Stiell IG, Perry JJ, Clement CM, m.fl. Clinical validation of a risk scale for serious outcomes among patients with chronic obstructive pulmonary disease managed in the emergency department. CMAJ 2018;190(48):E1406-13. PMID: 30510045
3. Unal A, Bayram B, Ergan B, m.fl. Comparison of two scores for short-term outcomes in patients with COPD exacerbation in the emergency department: the Ottawa COPD Risk Scale and the DECAF score. ERJ Open Res 2023;9(2):00436-2022. PMID: 36923568