Oakland-score for nedre GI-blødning

Klinisk bakgrunn

Akutt nedre gastrointestinal blødning er en vanlig årsak til akutt innleggelse, og flertallet av pasientene blør spontant uten behov for intervensjon, transfusjon eller sykehusinnleggelse. Den kliniske utfordringen er å skille denne store gruppen fra den minoriteten som utvikler alvorlige komplikasjoner, uten samtidig å legge inn altfor mange pasienter unødvendig. Oakland-skåren ble utviklet spesifikt for å identifisere pasienter som kan skrives ut til poliklinisk utredning, ikke for å predikere død eller behov for intervensjon i seg selv. Skåren har dermed en annen funksjon enn eldre skåringssystemer som Rockall og Glasgow-Blatchford, som opprinnelig ble utviklet for øvre GI-blødning og fokuserer på å identifisere høyrisikopasienter.

Beregning av Oakland-skår

Oakland-skåren er summen av sju variabler og spenner fra 0 til 35 poeng, der høyere poengsum innebærer høyere risiko for ugunstig forløp:

$$\text{Oakland} = P_{\text{alder}} + P_{\text{kjønn}} + P_{\text{tidligere}} + P_{\text{rektal}} + P_{\text{HF}} + P_{\text{SBT}} + P_{\text{Hb}}$$

Variablene poengsettes slik:

Hemoglobin er den enkeltvariabelen som veier tyngst, og kan alene føre en pasient over grensen for utskrivelse. Et lavt hemoglobin ved ankomst bør derfor alltid gi grunn til forsiktighet, uavhengig av de øvrige parameterne.

Utledningskohorten besto av 2 336 prospektivt identifiserte innleggelser ved 143 sykehus i Storbritannia i 2015 [1]. Av disse oppfylte 1 599 (68 %) kriteriene for trygg utskrivelse, definert som fravær av reblødning, blodtransfusjon, terapeutisk intervensjon, reinnleggelse innen 28 dager eller død. Modellen ble utviklet med multivariabel logistisk regresjon og deretter omgjort til et forenklet poengsystem. I den interne valideringskohorten (288 pasienter fra to sykehus i London) ble det oppnådd en c-statistikk på 0,79 (95 % KI 0,73-0,84) [1].

Tolkning i praksis

En Oakland-skår på ≤8 er den opprinnelige grensen for trygg utskrivelse og tilsvarer en beregnet sannsynlighet på 95 % for at pasienten ikke vil trenge transfusjon eller intervensjon, ikke får reblødning, ikke blir reinnlagt og ikke dør [1]. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) anbefaler i retningslinjene fra 2021 at en Oakland-skår på ≤8 kan brukes som støtte i beslutningen om utskrivelse til poliklinisk utredning hos pasienter med selvbegrensende blødning og uten ugunstige kliniske tegn [6]. Retningslinjen understreker at skåren skal supplere, ikke erstatte, klinisk vurdering.

Flere valideringsstudier har vist at terskelen ≤8 er konservativ og identifiserer en forholdsvis liten andel av pasientene som egnet for utskrivelse. I den store amerikanske valideringskohorten (38 067 pasienter) fanget ≤8 opp bare 8,7 % av pasientene, med en sensitivitet på 98,4 % og en spesifisitet på 16,0 % for trygg utskrivelse [3]. Når terskelen ble hevet til ≤10, økte andelen identifiserte lavrisikopasienter til 17,8 %, med bevart sensitivitet på 96,0 % og bedret spesifisitet til 31,9 % [3]. I en fransk kohort (343 pasienter) identifiserte ≤8 bare 13,4 % av pasientene (sensitivitet 20,9 %, spesifisitet 98,5 %), mens ≤9 fanget opp 24,5 % (sensitivitet 36,5 %, spesifisitet 95 %) [4]. Den vietnamesiske valideringen fant at ≤10 ga en sensitivitet på 96,9 % for et ukomplisert forløp, men at bare en tidel av pasientene lå under denne terskelen [5].

Kalkulatoren bruker den opprinnelige grensen ≤8. En pasient som havner på eller under denne grensen og har selvbegrensende blødning uten ugunstige kliniske tegn, kan skrives ut til poliklinisk utredning, vanligvis med planlagt elektiv koloskopi. En pasient som ligger over grensen, bør beholdes til observasjon og ved behov utredes under innleggelsen. Klinisk vurdering av hemodynamisk stabilitet, pågående blødning og komorbiditet skal alltid veie tyngre enn skåren alene.

Validering og ytelse

En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2022, som inkluderte 9 studier med 12 uavhengige kohorter og fire ulike risikoskårer, fant at Oakland-skåren hadde best diskriminering for trygg utskrivelse, med en samlet AUROC på 0,86 (95 % KI 0,82-0,88) [2]. For alvorlig blødning var AUROC 0,93 (0,90-0,95) og for transfusjonsbehov 0,99 (0,98-1,00) [2]. Oakland var bedre enn Strate, NOBLADS og BLEED for disse utfallene. Derimot var Oakland-skåren dårlig til å predikere behov for hemostatisk intervensjon, med en AUROC på 0,36 (0,32-0,40), mens Strate-skåren presterte best her med 0,82 (0,79-0,85) [2].

Den store amerikanske valideringen ved 140 sykehus i HCA-nettverket bekreftet god diskriminering med AUROC 0,87 [3]. Det er verdt å merke seg at variabelen blod ved rektal undersøkelse manglet i denne databasen og ble utelatt i beregningen, noe som likevel ikke ser ut til å ha påvirket ytelsen nevneverdig. I den vietnamesiske multisenterstudien (414 pasienter ved sju sykehus) var AUC 0,81 for alle ugunstige utfall og 0,90 for alvorlig blødning, men skåren hadde ingen diskriminering for hemostatisk intervensjon [5]. I den franske valideringen var AUROC 0,83 (0,78-0,87) [4].

Kalibreringen ble vurdert som god i den opprinnelige eksterne valideringskohorten [1]. I metaanalysen ble det imidlertid påvist betydelig heterogenitet mellom studiene når det gjelder sensitivitet og spesifisitet ved ulike terskler, noe som delvis gjenspeiler forskjeller i studiepopulasjoner, utfallsdefinisjoner og andelen pasienter som oppfyller kriteriene for trygg utskrivelse.

Begrensninger

Oakland-skåren er utviklet for voksne med akutt nedre GI-blødning og gjelder ikke for øvre GI-blødning. Ved mistanke om øvre GI-blødning, hemodynamisk ustabilitet eller pågående massiv blødning skal skåren ikke brukes som begrunnelse for utskrivelse. Skåren er heller ikke validert for pasienter som utvikler blødning under pågående sykehusopphold av annen årsak.

En viktig begrensning er at hemoglobin dominerer skåren, med inntil 22 av 35 mulige poeng. Et lavt hemoglobin ved ankomst, enten det skyldes akutt blødning eller kronisk anemi, kan alene føre en pasient over grensen for utskrivelse. Dette er en bevisst utforming som gjenspeiler at lavt hemoglobin er en sterk prediktor for ugunstig forløp, men det innebærer at pasienter med kronisk anemi av annen årsak kan få en feilaktig høy skår.

Skåren har dessuten vist seg å ha dårlig evne til å predikere behov for hemostatisk intervensjon [2, 5]. Den bør derfor ikke brukes til å vurdere behov for endoskopisk eller radiologisk hemostase, bare til å identifisere lavrisikopasienter for utskrivelse.

Terskelen ≤8 er konservativ og identifiserer en liten andel av pasientene. Flere valideringer har foreslått at terskelen kan heves til ≤9 eller ≤10 for å fange opp flere lavrisikopasienter med bevart sikkerhet [3, 4, 5]. Kalkulatoren bruker ≤8, som er terskelen ESGE anbefaler og som har sterkest evidens [6]. En høyere terskel kan vurderes i lokale rutiner dersom validering i egen populasjon støtter det.

Til slutt bygger skåren på data fra den britiske utledningskohorten og eksterne valideringer i andre populasjoner, og ytelsen varierer med sykehustype, pasientdemografi og lokale behandlingsstrategier. Den kliniske vurderingen skal alltid veie tyngre enn skåren.

Kilder

1. Oakland K, Jairath V, Uberoi R, m.fl. Derivation and validation of a novel risk score for safe discharge after acute lower gastrointestinal bleeding: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2(9):635-643. PMID: 28651935
2. Almaghrabi M, Gandhi M, Guizzetti L, m.fl. Comparison of Risk Scores for Lower Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(5):e2214253. PMID: 35622365
3. Oakland K, Kothiwale S, Forehand T, m.fl. External Validation of the Oakland Score to Assess Safe Hospital Discharge Among Adult Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding in the US. JAMA Netw Open. 2020;3(7):e209630. PMID: 32633766
4. Raqi I, Potier P, Lagasse JP. External Validation of the Oakland Score for Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Cureus. 2024;16(3):e57264. PMID: 38686245
5. Quach DT, Vo UP, Nguyen NT, m.fl. An External Validation Study of the Oakland and Glasgow-Blatchford Scores for Predicting Adverse Outcomes of Acute Lower Gastrointestinal Bleeding in an Asian Population. Gastroenterol Res Pract. 2021;2021:8674367. PMID: 33505461
6. Triantafyllou K, Gkolfakis P, Gralnek IM, m.fl. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021;53(8):850-868. PMID: 34062566