Noninvasive Ventilation Outcomes (NIVO)-score

Klinisk bakgrunn

Akutt hyperkapnisk respirasjonssvikt ved KOLS-eksaserbasjon er den vanligste indikasjonen for ikke-invasiv ventilasjon (NIV). NIV reduserer dødeligheten med omtrent halvparten og behovet for intubasjon med cirka to tredjedeler, men beslutningen om å starte ventilasjon er sammensatt: den krever en vurdering av sannsynligheten for at behandlingen lykkes, pasientens samlede prognose og en samtale med pasient og pårørende. Kliniske anslag av prognosen ved KOLS-eksaserbasjon har en tendens til å være pessimistiske, noe som bidrar til at NIV brukes for lite eller settes inn for sent. NIVO-skåren (Noninvasive Ventilation Outcomes) ble utviklet for å gi objektiv støtte i akkurat denne beslutningen, på et tidspunkt da alle data faktisk er tilgjengelige ved sengen, nemlig ved oppstart av ventilasjon [1].

Beregning av NIVO-skår

NIVO-skåren bygger på seks variabler som alle kan registreres ved eller like før oppstart av NIV. Skåren beregnes slik:

$$\text{NIVO} = \text{eMRCD}$${\text{poeng}} + \text{Tid}{\text{acidemi}} + \text{pH}{\text{terskel}} + \text{AF} + \text{GCS}{\text{terskel}} + \text{Konsolidering}

der:

• eMRCD (utvidet MRC-dyspnéskala): 1-4 gir 0 poeng, 5a gir 1 poeng, 5b gir 2 poeng. Kategoriene 5a og 5b utelukker hverandre. 5a betyr at pasienten er for tungpusten til å forlate hjemmet, men klarer å vaske og kle på seg selv; 5b betyr at pasienten også er avhengig av hjelp til å vaske og kle på seg.
• Tid fra innleggelse til acidemi >12 t: gir 1 poeng hvis acidemien oppstår mer enn 12 timer etter innleggelse, ellers 0 poeng.
• pH <7,25: gir 1 poeng hvis pasientens laveste pH i løpet av de siste 24 timene før ventilasjonsbeslutningen er under 7,25.
• Atrieflimmer: gir 1 poeng ved forekomst.
• Glasgow Coma Scale ≤14: gir 1 poeng.
• Konsolidering på røntgen thorax: gir 1 poeng.

Total skår varierer fra 0 til 9.

Utledningskohorten besto av 489 konsekutive pasienter med KOLS-eksaserbasjon og acidotisk hyperkapnisk respirasjonssvikt som ble behandlet med assistert ventilasjon, samlet inn ved to sykehus i Northumbria Healthcare NHS Foundation Trust mellom november 2008 og mai 2013. Sykehusmortaliteten var 25,4 %. Inklusjonskriteriene krevde spirometribekreftet KOLS (FEV1/vitalkapasitet <0,7), røykehistorikk ≥10 pakkeår, alder ≥35 år og acidose behandlet med NIV eller invasiv ventilasjon. Pasienter med annen sykdom som ventes å begrense overlevelsen til under ett år, ble ekskludert [1].

Den prospektive eksterne valideringen ble gjennomført ved 10 britiske sykehus med geografisk og demografisk spredning, med 733 pasienter med spirometribekreftet KOLS. Sykehusmortaliteten var 20,1 % [1].

Tolkning i praksis

NIVO-skåren gir et anslag over sannsynligheten for død under sykehusoppholdet. I litteraturen brukes fire risikogrupper, basert på den opprinnelige valideringskohorten og bekreftet i senere studier [2, 3]:

En høy skår betyr ikke at NIV skal holdes tilbake. Skåren skal utfylle den kliniske helhetsvurderingen og støtte felles beslutningstaking, ikke erstatte klinisk skjønn [1].

Validering og ytelse

I den opprinnelige eksterne valideringskohorten (n=733, 10 britiske sykehus) oppnådde NIVO-skåren en AUC på 0,79 for sykehusmortalitet, med god kalibrering på tvers av risikogruppene. NIVO presterte bedre enn forhåndsdefinerte sammenligningsinstrumenter: DECAF, CURB-65, APACHE II, CAPS, Confalonieri risk chart og HACOR [1].

En kinesisk multisenterstudie (MAGNET AECOPD Registry, n=1164, 10 tertiærsykehus, 2017-2021) validerte NIVO i en annen etnisk populasjon med lavere mortalitet (4,9 %). AUC sank til 0,657 (95 % KI 0,584-0,729). Mortaliteten økte trinnvis over risikogruppene: lav (0-2) 3,2 %, middels (3-4) 7,3 %, høy (5-6) 10,9 % og svært høy (7-9) 16,7 %. I denne kohorten var ikke alle enkeltvariabler signifikant assosiert med mortalitet; konsolidering på røntgen thorax, tid til acidemi >12 t og eMRCD 5a nådde ikke signifikans, mens GCS ≤14 og atrieflimmer beholdt sterk prediktiv evne [2].

En britisk retrospektiv studie fra Birmingham Heartlands Hospital (n=249, avdelingsbasert NIV, 2021-2024) bekreftet at NIVO var signifikant assosiert med sykehusmortalitet (OR 1,52 per poeng, 95 % KI 1,26-1,86) og med NIV-svikt (OR 1,33 per poeng, 95 % KI 1,13-1,58). Mortaliteten økte gradvis med stigende skår. Sykehusmortaliteten i kohorten var 26,5 %, noe som ligger nær den opprinnelige utledningskohorten [3].

En subanalyse av valideringskohorten undersøkte pasienter uten spirometri før innleggelsen, det vil si med klinisk KOLS-diagnose (n=111). AUC var 0,724, noe lavere enn i hovedkohorten, men fortsatt med god diskrimineringsevne. Mortaliteten økte trinnvis over risikokategoriene, i tråd med hovedkohorten. Ved ett års oppfølging hadde 33 av 41 pasienter som hadde gjennomgått spirometri, bekreftet KOLS, noe som innebar at diagnosen var feil hos omtrent en femtedel av dem [4].

Begrensninger

NIVO-skåren er utledet og validert spesifikt for pasienter med KOLS-eksaserbasjon og acidotisk hyperkapnisk respirasjonssvikt som får assistert ventilasjon. Den gjelder ikke for respirasjonssvikt av annen årsak, ikke for hypoksemisk respirasjonssvikt og ikke for pasienter som ikke trenger ventilasjon.

Skåren mister diskrimineringsevne i populasjoner med lav mortalitet, slik den kinesiske valideringen viste: AUC sank til 0,66 ved en mortalitet på under 5 %. Dette innebærer at NIVO kan overdrive risikoen i miljøer der mortaliteten ved NIV-behandlet KOLS-eksaserbasjon er betydelig lavere enn i de britiske kohortene [2].

Flere variabler bygger på data som kan variere over tid. pH og GCS skal registreres som den verdien med størst avvik fra normalen i løpet av de 24 timene før ventilasjonsbeslutningen, noe som forutsetter tilgang til tidlige og serielle blodgassmålinger. Forekomst av atrieflimmer gjelder pasientens sykehistorie, ikke nyoppstått rytmeforstyrrelse under det aktuelle sykehusoppholdet.

Skåren tar ikke hensyn til pasientens skrøpelighet, samlede komorbiditet utover atrieflimmer eller langtidsprognose etter utskrivning. En pasient med lav NIVO-skår, men uttalt skrøpelighet kan likevel ha begrenset nytte av opptrappet behandling. Omvendt kan en pasient med høy skår ha en reversibel årsak til forverringen, for eksempel en behandlingsbar pneumoni, slik at prognosen er bedre enn skåren antyder.

Kilder

1. Hartley T, Lane ND, Steer J, m.fl. The Noninvasive Ventilation Outcomes (NIVO) score: prediction of in-hospital mortality in exacerbations of COPD requiring assisted ventilation. Eur Respir J. 2021;58(2):2004042. PMID: 33479109
2. Zhang J, Yi Q, Zhou C, m.fl. Risk factors of in-hospital mortality and discriminating capacity of NIVO score in exacerbations of COPD requiring noninvasive ventilation. Chronic Respir Dis. 2024;21:14799731241249474. PMID: 38652928
3. Ozsancak Ugurlu A, Watson A, Ellis P, m.fl. Predicting in-hospital mortality in a real-world population of ward-based non-invasive ventilation in acute COPD exacerbations. Ther Adv Respir Dis. 2026;20:17534666261441160. PMID: 42048191
4. Lane ND, Hartley TM, Steer J, m.fl. The noninvasive ventilation outcomes score in patients requiring NIV for COPD exacerbation without prior evidence of airflow obstruction. ERJ Open Res. 2024;10(6):00193-2024. PMID: 39534768