NEXUS Head CT-instrument

Klinisk bakgrunn

CT caput ved stumpt hodetraume er kostbart, forsinker håndteringen og gir stråledose, men påviser intrakraniell skade hos et mindretall av pasientene. Beslutningen om å avstå fra bildediagnostikk er likevel vanskelig: konsekvensen av å overse en skade som krever nevrokirurgisk intervensjon er alvorlig, og klinisk vurdering uten strukturert støtte varierer mellom undersøkere. NEXUS Head CT-instrumentet ble utviklet for å identifisere den pasientgruppen der risikoen for intrakraniell skade er så lav at CT trygt kan utelates. Verktøyet er konstruert som et eksklusjonsverktøy: resultatet er ikke ment å forutsi alvorlighetsgraden av skaden, men å sette en nedre grense for når bildediagnostikk ikke er nødvendig.

Beregning av NEXUS Head CT-instrumentet

Instrumentet omfatter åtte kriterier. En pasient klassifiseres som lavrisiko bare hvis samtlige åtte er fraværende. Hvis ett kriterium er oppfylt, eller ikke kan vurderes, klassifiseres pasienten som høyrisiko, og CT caput er indisert:

$$\text{CT indisert} = \begin{cases} \text{Nei} & \text{hvis alle 8 kriterier} = 0 \ \text{Ja} & \text{hvis minst 1 kriterium} = 1 \end{cases}$$

Kriteriene er:

1. Tegn på signifikant kraniefraktur
2. Hematom i hodebunnen
3. Nevrologisk utfall
4. Avvikende bevissthetsnivå
5. Avvikende atferd
6. Vedvarende oppkast
7. Koagulopati
8. Alder ≥65 år

Avledningskohorten besto av 13 728 pasienter med stumpt hodetraume som fikk utført CT caput ved amerikanske akuttmottak, rekruttert innenfor NEXUS II-konsortiet. Intrakraniell skade ble påvist hos 917 pasienter (6,7 %). Med rekursiv partisjonering ble de åtte kriteriene identifisert som til sammen predikerer intrakraniell skade med høy sensitivitet. Instrumentet ville ha identifisert 901 av 917 skadetilfeller (sensitivitet 98,3 %, 95 % KI 97,2 til 99,0) og klassifisert 1 752 pasienter (12,8 %) som lavrisiko [1].

Tolkning i praksis

Instrumentet gir et binært utfall: enten er ikke noe kriterium oppfylt, og CT kan utelates, eller minst ett kriterium er oppfylt, og CT er indisert. Det finnes ingen mellomkategori.

Det sentrale i bruken er at et kriterium som ikke kan vurderes skal håndteres som oppfylt. En ruspåvirket eller intubert pasient der bevissthetsnivå og atferd ikke kan vurderes, klassifiseres dermed som høyrisiko uavhengig av øvrige funn.

Instrumentet besvarer bare spørsmålet om CT er indisert, og erstatter ikke den videre vurderingen. En pasient som klassifiseres som lavrisiko, men som er alene uten tilsyn eller har lang vei til nærmeste sykehus, kan fortsatt trenge observasjon ut fra samlet klinisk skjønn.

Validering og ytelse

Den største eksterne valideringen ble gjennomført av samme forskergruppe i en prospektiv observasjonsstudie ved fire amerikanske akuttmottak mellom 2006 og 2015, med 11 770 pasienter med stumpt hodetraume [2]. Av disse trengte 420 nevrokirurgisk intervensjon, og 767 hadde signifikant intrakraniell skade på CT.

Instrumentet ga samtlige 420 pasienter som trengte nevrokirurgisk intervensjon høyrisikostatus (sensitivitet 100,0 %, 95 % KI 99,1 til 100,0). Spesifisiteten for nevrokirurgisk intervensjon var 24,9 %, noe som betyr at omtrent én av fire pasienter uten behov for intervensjon ble korrekt klassifisert som lavrisiko. Negativ prediktiv verdi var 100,0 % (95 % KI 99,9 til 100,0): ingen av de 2 823 lavrisikopasientene trengte nevrokirurgi [2].

For det videre utfallet signifikant intrakraniell skade var sensitiviteten 99,0 % (95 % KI 98,0 til 99,6). Åtte pasienter med skade ble feilklassifisert som lavrisiko; skadene besto hovedsakelig av små subaraknoidale blødninger og pneumocephalus. Negativ prediktiv verdi for signifikant skade var 99,7 % (95 % KI 99,4 til 99,9) [2].

I en direkte sammenligning med Canadian CT Head Rule (CCHR) i den delpopulasjonen som oppfylte inklusjonskriteriene til CCHR (7 759 pasienter) identifiserte NEXUS samtlige 111 pasienter som trengte nevrokirurgi (sensitivitet 100 %), mens CCHR overså tre (sensitivitet 97,3 %). NEXUS hadde imidlertid lavere spesifisitet (33,3 % mot 12,3 % for CCHRs mellomrisikokriterier ved signifikant skade), noe som betyr at CCHR i denne kohorten ville ha redusert CT-bruken mer dersom man godtar den noe lavere sensitiviteten [2].

En systematisk oversikt og helseøkonomisk evaluering fra 2011, med 93 primærstudier, vurderte NEXUS II som kostnadseffektivt for barn, mens CCHR var det best validerte og mest kostnadseffektive alternativet for voksne [3].

For barn har resultatene variert. I en stor australsk prospektiv multisenterstudie (PREDICT, 20 137 barn) var sensitiviteten til NEXUS II for intrakraniell skade 99,0 % (95 % KI 97,3 til 99,7), men spesifisiteten bare 47,2 %, og omtrent halvparten av barna som ikke ble CT-undersøkt hadde likevel minst ett NEXUS-kriterium, noe som ville ha drevet CT-frekvensen opp hvis regelen ble brukt strengt [4]. I en mindre retrospektiv studie ved et sykehus uten traumesenterfunksjon (2 101 barn) var sensitiviteten betydelig lavere, 78,3 % (95 % KI 69,9 til 86,7), noe som tyder på at ytelsen kan variere med pasientsammensetning og undersøkerens erfaring [5].

Begrensninger

Instrumentets største svakhet er den lave spesifisiteten, i valideringskohorten omkring 25 %. Det betyr at tre av fire pasienter som CT-undersøkes likevel klassifiseres som høyrisiko, og den faktiske reduksjonen i antall CT-undersøkelser blir moderat. Sammenlignet med CCHR, som har høyere spesifisitet men noe lavere sensitivitet, fører NEXUS til færre oversette skader, men også til flere CT-undersøkelser [2].

Instrumentet er avledet og validert for stumpt hodetraume. Det gjelder ikke for penetrerende skader, og det ble ikke validert for pasienter med GCS under 13 i avledningskohorten. Pasienter med GCS 13 til 15 utgjør den primære målgruppen.

Koagulopatikriteriet innebærer at pasienter som bruker warfarin, eller som har andre koagulasjonsforstyrrelser, alltid flagges som høyrisiko, uavhengig av øvrige funn. Dette er en bevisst utforming som gjenspeiler den økte risikoen for progredierende blødning, men den reduserer verktøyets evne til å spare CT-undersøkelser i en populasjon der bruk av antikoagulasjon er vanlig.

Pediatrisk bruk er problematisk. Aldersgrensen ≥65 år er irrelevant for barn, men de øvrige sju kriteriene har vist varierende sensitivitet i pediatriske kohorter, fra 78 % i studien fra et sykehus uten traumesenterfunksjon til 99 % i PREDICT-kohorten [4,5]. I PREDICT-studien hadde klinikerne uten regel høyere sensitivitet og spesifisitet enn NEXUS II, noe som stiller spørsmål ved merverdien av regelen når klinisk vurdering allerede er god [4].

Til slutt er verktøyet følsomt for spekterbias. Sensitiviteten kan synke i populasjoner med lavere skadeforekomst, og spesifisiteten varierer med andelen lavrisikopasienter. Vurderingen av de enkelte kriteriene, særlig avvikende atferd og avvikende bevissthetsnivå, er subjektiv og varierer mellom undersøkere [2].

Kilder

1. Mower WR, Hoffman JR, Herbert M, m.fl. Developing a decision instrument to guide computed tomographic imaging of blunt head injury patients. J Trauma. 2005;59(4):954-9. PMID: 16374287
2. Mower WR, Gupta M, Rodriguez R, m.fl. Validation of the sensitivity of the NEXUS Head CT decision instrument for selective imaging of blunt head injury patients. PLoS Med. 2017;14(7):e1002313. PMID: 28700585
3. Pandor A, Goodacre S, Harnan S, m.fl. Diagnostic management strategies for adults and children with minor head injury: a systematic review and an economic evaluation. Health Technol Assess. 2011;15(27):1-202. PMID: 21806873
4. Babl FE, Oakley E, Dalziel SR, m.fl. Accuracy of NEXUS II head injury decision rule in children: a prospective PREDICT cohort study. Emerg Med J. 2019;36(1):4-11. PMID: 30127072
5. Schachar JL, Zampolin RL, Miller TS, m.fl. External validation of the New Orleans Criteria, the Canadian CT Head Rule and the NEXUS II for CT scanning in pediatric patients with minor head injury in a non-trauma center. Pediatr Radiol. 2011;41(8):971-9. PMID: 21465153