New Orleans-kriteriene for lett hodeskade

Klinisk bakgrunn

Lett hodeskade er en av de vanligste årsakene til akuttkonsultasjoner, og CT caput er i seg selv en ressurskrevende undersøkelse som dessuten gir stråledose. Flertallet av pasienter med lett hodeskade og bevart våkenhet (GCS 15) har normal CT caput, men en minoritet, i størrelsesorden 6-9 %, har en intrakraniell skade, og 0,4-1 % trenger nevrokirurgisk inngrep [2]. Beslutningen om å unnlate CT caput hos en pasient som ser frisk ut, men har hatt bevisstløshet, er derfor en balansegang: risikoen for en oversett intrakraniell blødning veies mot unødvendig stråling, lange ventetider og kostnader. New Orleans-kriteriene ble utviklet for å gi en regelbasert beslutningsstøtte i nettopp denne vurderingen, spesifikt for voksne med lett hodeskade, vitnet bevisstløshet og GCS 15.

Beregning av New Orleans-kriteriene

Kriteriene er binære: hver variabel er enten til stede eller fraværende, og CT caput er indisert hvis noen av følgende kriterier er oppfylt:

$$\text{CT indisert} = \begin{cases} 1 & \text{hvis minst ett av nedenstående} = 1 \ 0 & \text{hvis alle} = 0 \end{cases}$$

$$\text{Poeng} = \text{hodepine} + \text{oppkast} + \mathbb{1}(\text{alder} > 60) + \text{rus-/alkoholpåvirkning} + \text{anterograd amnesi} + \text{traume over kragebeinet} + \text{krampeanfall}$$

Variablene er definert slik:

• Hodepine: pasienten oppgir hodepine ved vurderingen.
• Oppkast: oppkast i forbindelse med skaden eller etter ankomst.
• Alder >60 år: pasienten er over 60 år.
• Påvirkning av rusmidler eller alkohol: klinisk mistanke eller mistanke ut fra sykehistorien om intoksikasjon.
• Vedvarende anterograd amnesi: korttidshukommelsesdefekt som vedvarer ved vurderingen, det vil si manglende evne til å lagre ny informasjon.
• Synlig traume over kragebeinet: synlig skade i hode-, nakke- eller ansiktsregionen, over kragebeinet.
• Krampeanfall: posttraumatisk krampeanfall.

Utledningskohorten besto av 520 konsekutive voksne pasienter med lett hodeskade, GCS 15 og normal nevrologisk status ved Louisiana State University Health Science Center i New Orleans [1]. Alle gjennomgikk CT caput uavhengig av klinisk bilde. Ved rekursiv partisjonering ble det identifisert sju kliniske funn som til sammen fanget opp alle 36 pasientene (6,9 %) med avvikende CT. I en valideringsfase med 909 pasienter med samme inklusjonskriterier hadde 57 (6,3 %) positiv CT, og alle hadde minst ett av de sju kriteriene. Sensitiviteten var 100 % (95 % KI 95-100 %) [1]. Det primære utfallsmålet var «avvikende CT», som omfattet alle former for intrakranielt traume, ikke bare nevrokirurgiske skader.

Tolkning i praksis

Kalkulatoren gir et binært svar: CT caput er indisert eller ikke.

Et negativt resultat betyr ikke at pasienten er uten risiko for senkomplikasjoner. Kriteriene håndterer bare den akutte beslutningen om CT og erstatter ikke klinisk vurdering av observerbarhet, forverringsrisiko og sosiale forhold. En pasient som ikke oppfyller noen kriterier, men der skademekanismen er åpenbart høyenergetisk, eller som ikke kan følges opp, kan begrunne CT eller observasjon på andre grunnlag enn det kriteriene dekker.

Validering og ytelse

New Orleans-kriteriene er validert eksternt i flere land og på flere kontinenter, og bildet er entydig: sensitiviteten er høy, men spesifisiteten er lav.

I en amerikansk studie ved et Level I-traumesenter med 314 voksne med GCS 15 var sensitiviteten 100 % (95 % KI 82-100) for påvisning av all intrakraniell skade på CT, men spesifisiteten var bare 10,2 % (95 % KI 7-14) [2]. Tilsvarende spesifikt for klinisk signifikant hjerneskade var 9,9 %, og for behov for nevrokirurgisk inngrep 9,6 % [2]. Det betyr at kriteriene i praksis flagger alle pasienter, og bare hver tiende pasient uten intrakraniell skade kunne identifiseres riktig.

En stor nederlandsk multisenterstudie med 3 742 pasienter med CT caput (av 4 557 tilgjengelige) bekreftet mønsteret: sensitivitet 99 % for all intrakraniell skade, men spesifisitet 4 % [3]. For potensielle nevrokirurgiske skader var sensitiviteten 100 % og spesifisiteten 4 % [3]. Den kliniske nytten, uttrykt som netto nytte, varierte med hvilken terskel man valgte for CT. New Orleans-kriteriene var bare fordelaktige ved en svært lav terskel, det vil si når man prioriterer å ikke overse noen skader overhodet [3].

I den kanadiske sammenligningen til Stiell og medarbeidere med 1 822 pasienter med GCS 15 hadde både New Orleans-kriteriene og Canadian CT Head Rule (CCHR) 100 % sensitivitet for nevrokirurgisk inngrep og klinisk signifikant hjerneskade, men CCHR hadde betydelig høyere spesifisitet: 76,3 % og 50,6 %, mot 12,1 % og 12,7 % for New Orleans [4]. Hvis man brukte New Orleans-kriteriene, ville 88 % av pasientene gjennomgå CT, mot 52 % med CCHR [4].

En systematisk oversikt fra 2024 over overbruk av CT ved lett hodeskade anslo graden av overbruk til 18 % (95 % KI 5-45) med New Orleans-kriteriene som terskel, sammenlignet med 30 % (95 % KI 16-49) med CCHR og 43 % (95 % KI 13-80) med NICE-retningslinjene [5]. Dette tallet gjelder andelen unødvendige CT-undersøkelser blant pasienter som ble henvist til CT etter den aktuelle regelen. Det svært brede konfidensintervallet i gruppen med New Orleans-kriteriene bør merkes.

Begrensninger

New Orleans-kriteriene gjelder bare voksne med GCS 15 og vitnet bevisstløshet. Pasienter med GCS 13-14 inngikk ikke i utledningskohorten, og kriteriene mangler validering i denne gruppen. I den amerikanske valideringsstudien ble pasienter med penetrerende hodeskade, akutt fokalt nevrologisk avvik, blødningstilstander eller behandling med antikoagulantia ekskludert, og kriteriene kan derfor ikke brukes på disse pasientene [2].

Den dominerende svakheten er den lave spesifisiteten. Siden funn som hodepine og synlig traume over kragebeinet er vanlige ved lett hodeskade, oppfyller de aller fleste pasientene minst ett kriterium, og regelen fører i praksis til CT hos nesten alle [2, 3, 4]. I den nederlandske kohorten ville bruk av kriteriene ført til at 96 % av pasientene fikk CT, noe som knapt er et meningsfylt utvalg [3]. Dette står i kontrast til CCHR, som undersøker et mer begrenset sett med risikofaktorer og dermed identifiserer flere pasienter som trygt kan slippe CT [4].

En annen fallgruve er at kriteriets hovedutfall i utledningsstudien var «avvikende CT» generelt, ikke spesifikt nevrokirurgisk relevante skader [1]. I den amerikanske valideringen var sensitiviteten for klinisk viktig hjerneskade og nevrokirurgisk inngrep også 100 %, men konfidensintervallene var brede (95 % KI 68-100 og 31-100) på grunn av få hendelser, og det trengs en større kohort for å bekrefte ytelsen for disse mer spesifikke utfallene [2]. Hos pasienter med pågående antikoagulasjonsbehandling, kjent blødningsforstyrrelse eller mistenkt impresjonsbrudd i skallen gjelder andre risikostratifiseringer, og disse pasientene bør få CT uavhengig av kriteriepoeng.

Kilder

1. Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ m.fl. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med 2000;343(2):100-5. PMID: 10891517
2. Papa L, Stiell IG, Clement CM m.fl. Performance of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for predicting any traumatic intracranial injury on computed tomography in a United States Level I trauma center. Acad Emerg Med 2012;19(1):29-36. PMID: 22251188
3. Foks KA, van den Brand CL, Lingsma HF m.fl. External validation of computed tomography decision rules for minor head injury: prospective, multicentre cohort study in the Netherlands. BMJ 2018;362:k3527. PMID: 30143521
4. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH m.fl. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA 2005;294(12):1511-8. PMID: 16189364
5. Saran M, Arab-Zozani M, Behzadifar M m.fl. Overuse of computed tomography for mild head injury: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2024;19(1):e0293558. PMID: 38206917