Klinisk bakgrunn
Stump cerebrovaskulær skade (BCVI) er klinisk stum frem til iskemisk hjerneslag oppstår. Det innebærer at screening ikke kan styres av symptomer, men må baseres på skademekanisme og tilknyttede skademønstre. Uten systematisk screening stilles diagnosen for sent til at behandling kan forhindre iskemisk skade. De modifiserte Denver-kriteriene er det mest etablerte verktøyet for å identifisere hvilke pasienter med stumpt traume som trenger CT-angiografi av halskarene. Insidensen av BCVI i den innlagte traumepopulasjonen oppgis til 1 til 2 prosent, og opptil 9 prosent hos pasienter med alvorlig hodeskade [3].
Beregning av de modifiserte Denver-kriteriene
Instrumentet er ikke en poengskala, men en sjekkliste med binære kriterier. Hvert kriterium er enten til stede eller ikke. Ett enkelt positivt kriterium er nok til at indikasjon for screening med CT-angiografi foreligger. Kriteriene omfatter både kliniske tegn (arteriell blødning, bilyd, ekspanderende hematom, nevrologisk bortfall) og skademønstre assosiert med BCVI (Le Fort-frakturer, cervikale vertebrafrakturer med spesifikke kjennetegn, skallebasisfraktur gjennom canalis caroticus, diffus aksonal skade med lav GCS).
Utledningskohorten besto av 249 pasienter ved Denver Health Medical Center som gjennomgikk cerebral angiografi på grunn av tegn på BCVI eller skademønstre med høy risiko. Av disse hadde 85 (34 prosent) en karskade. Med logistisk regresjon ble det identifisert uavhengige prediktorer for karotisskade: GCS ≤ 6, petrosusfraktur, diffus aksonal hjerneskade og Le Fort II- eller III-fraktur. Når en av disse faktorene forelå sammen med en høyenergimekanisme, var risikoen for skade 41 prosent. Av pasienter med cervikal vertebrafraktur hadde 39 prosent vertebralisskade [1]. Disse funnene dannet grunnlaget for de opprinnelige Denver-kriteriene, som deretter gradvis er utvidet med flere risikomønstre. I en senere kohort fra samme senter (386 pasienter med identifisert BCVI i 2007 til 2014) økte insidensen fra 2,36 til 2,99 prosent da de utvidede kriteriene ble tatt i bruk, og andelen oversette skader gikk ned [2].
Tolkning i praksis
De modifiserte Denver-kriteriene har ingen risikobånd eller terskler. Instrumentet er binært: ett enkelt positivt kriterium fører til CT-angiografi.
| Utfall | Handling |
|---|---|
| Ett eller flere kriterier positive | CT-angiografi av halsen, inkludert kar ved skallebasis og circulus Willisi, med minst 16-kanals teknikk |
| Ingen kriterier positive | Ingen rutinemessig karscreening er nødvendig |
Ved positivt funn på CT-angiografi klassifiseres skaden etter Biffl-graden (grad I til V), og antitrombotisk behandling startes så snart det vurderes som klinisk trygt, i første rekke lavmolekylært heparin i antikoagulerende dose etterfulgt av overgang til acetylsalisylsyre [3].
Validering og ytelse
Den skandinaviske retningslinjen fra 2018 anbefaler sterkt de utvidede Denver-kriteriene som screeningverktøy for både voksne og barn, basert på en systematisk gjennomgang av 78 primærartikler og en Delphi-konsensusprosess [3].
I den prospektive valideringsstudien fra Memphis ble 216 pasienter screenet over en toårsperiode (3,5 prosent av alle innleggelser for stumpt traume). Screeningutbyttet var 29 prosent (24 karotis- og 43 vertebralisskader). Hyppigheten av hjerneslag ved vertebralisskade falt fra 14 til 0 prosent sammenlignet med den foregående kohorten, noe som ble tilskrevet tidligere oppdagelse og tidlig igangsatt behandling [4]. Ved karotisskade kunne ingen tilsvarende bedring påvises.
CT-angiografi som metode har begrenset sensitivitet. I en metaanalyse var samlet sensitivitet 66 prosent og spesifisitet 97 prosent, med stor variasjon mellom sentre, trolig relatert til forskjeller i teknikk og erfaring [3]. I den tidlige sammenlignende studien var CTA-sensitiviteten bare 47 prosent for karotisskade og 53 prosent for vertebralisskade sammenlignet med digital subtraksjonsangiografi, men det var med eldre generasjons teknikk [4]. Moderne skannere med 16- til 64-kanals teknikk har høyere sensitivitet, og svært få hjerneslag er observert hos pasienter med negativ CTA utført med moderne teknikk [3].
Begrensninger
Anslaget er at selv med systematisk screening kan opptil 20 prosent av BCVI-tilfellene forbli uoppdaget, på grunn av populasjonens heterogenitet og screeningverktøyenes ufullkommenhet [3].
Kriteriene gjelder stumpt traume. Ved penetrerende hals- eller karskade gir mekanismen i seg selv indikasjon for karavbildning, og Denver-kriteriene skal ikke brukes.
Risikoen for overtriage er reell. En liberal screeningstrategi med brede kriterier innebærer at mange pasienter gjennomgår CT-angiografi unødvendig, med stråledose og ressursbruk som følge. I den skandinaviske retningslinjen ble dette diskutert uttrykkelig, og man fant at nytten av å fange opp flere skader veide tyngre enn risikoen, men understreket behovet for fortsatt evaluering av det diagnostiske utbyttet av de utvidede kriteriene [3].
Det mangler direkte sammenlignende studier der Denver-kriteriene settes opp mot andre screeninginstrumenter (for eksempel Memphis-kriteriene) når det gjelder diagnostisk ytelse, men Denver-kriteriene inkluderer i sin nåværende form alle indikatorer som Memphis-instrumentet anbefaler [3].
Pediatrisk traume: Denver-kriteriene anbefales for både voksne og barn i den skandinaviske retningslinjen, basert på at forekomsten av pediatrisk BCVI kan være like høy som hos voksne og at alternative pediatriske screeningverktøy (for eksempel Utah-skår) ikke har oppnådd samme deteksjonsfrekvens [3].
Kilder
- Biffl WL m.fl. Optimizing screening for blunt cerebrovascular injuries. Am J Surg 1999;178(6):517-22. PMID: 10670864
- Geddes AE m.fl. Expanded screening criteria for blunt cerebrovascular injury: a bigger impact than anticipated. Am J Surg 2016;212(6):1167-1174. PMID: 27751528
- Brommeland T m.fl. Best practice guidelines for blunt cerebrovascular injury (BCVI). Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2018;26(1):101. PMID: 30373641
- Miller PR m.fl. Prospective screening for blunt cerebrovascular injuries: analysis of diagnostic modalities and outcomes. Ann Surg 2002;236(3):386-395. PMID: 12192325