Modifisert Minnesota-detoksifiseringsskala (mMINDS)

Klinisk bakgrunn

Vurdering av alvorlighetsgraden av alkoholabstinens på intensivavdeling stiller særlige krav til skåringsinstrumentet. Den mest utbredte skalaen, CIWA-Ar, forutsetter at pasienten er våken, samarbeidsvillig og kan svare på spørsmål og utføre oppgaver som å strekke ut hendene. Hos sederte eller respiratorbehandlede pasienter blir stadig flere CIWA-Ar-elementer umulige å skåre, og andelen ugyldige totalskårer blir høy. I en prospektiv studie ved to sykehus i USA kunne CIWA-Ar ikke skåres fullstendig i 34,2 % av observasjonene [6].

Modifisert Minnesota-detoksifiseringsskala (mMINDS) ble utviklet for å fylle dette tomrommet. I motsetning til CIWA-Ar krever mMINDS ingen interaksjon med pasienten. Agitasjon skåres med RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale), som rutinemessig brukes på intensivavdeling og dermed gir en objektiv, reproduserbar skåring også hos sederte pasienter. Orientering og vrangforestillinger vurderes ut fra observasjon og journalopplysninger, tremor og svetting ved inspeksjon, og vitale parametere ved standard overvåking. Skalaen er dermed egnet for seriell vurdering av abstinensens alvorlighetsgrad hos pasienter der CIWA-Ar er upraktisk eller umulig [1,7].

Beregning av modifisert Minnesota-detoksifiseringsskala

mMINDS er summen av ni variabler og spenner fra 0 til 46 poeng:

$$\text{mMINDS} = P + D + T + S + H + A + O + V + K$$

der

Skalaen ble utledet fra et kvalitetsforbedringsprosjekt ved medisinsk intensivavdeling på Minneapolis Veterans Affairs Medical Center. DeCarolis m.fl. evaluerte retrospektivt 36 pasienter med 40 intensivopphold for alkoholabstinensdelirium mellom januar 1994 og mai 2003 [1]. Før 1998 ble pasientene behandlet etter legens preferanse med kontinuerlig midazolam uten protokoll (16 opphold, 15 pasienter). Etter 1998 ble det brukt en symptomstyrt protokoll med lorazepam gitt innledningsvis som intermitterende intravenøse doser, opptrappet til kontinuerlig infusjon styrt av den lokalt utviklede symptomskalaen (24 opphold, 21 pasienter) [1]. Senere ble skalaen modifisert til dagens mMINDS-form, der agitasjon skåres med RASS, noe som gjør bruk mulig også hos sederte og intuberte pasienter [2,3].

Tolkning i praksis

mMINDS er konstruert for seriell vurdering og ikke for enkeltstående tverrsnittsmålinger. Skåren bør tolkes som en trend over tid framfor en punktmåling. Skalaen brukes som styringsverktøy i en symptomstyrt benzodiazepinprotokoll der høyere skår begrunner mer intensiv farmakologisk behandling og hyppigere revurdering.

I praksis betyr det at en pasient med stigende skår over suksessive målinger trenger opptrapping av behandlingen, mens en fallende trend etter oppstart av behandling begrunner nedtrapping. Protokollene varierer mellom institusjoner med hensyn til eksakte terskelverdier og doseringsskjemaer, men prinsippet er felles: mMINDS-skåren avgjør benzodiazepindose og administrasjonsform, samt ved behov tillegg av adjuvant behandling som deksmedetomidin eller fenobarbital [4,5].

Ved overgang fra CIWA-Ar til mMINDS må man være oppmerksom på at poengskalaene ikke er ekvivalente. En direkte oversettelse av CIWA-Ar-terskler til mMINDS er ikke validert.

Hos en pasient med agitasjon og høy skår må andre årsaker enn abstinens vurderes, for eksempel smerte, hypoksi, infeksjon, hepatisk encefalopati, abstinens fra andre rusmidler og elektrolyttforstyrrelser. Støttebehandling, herunder tiamin, hører til behandlingen av alkoholabstinens uavhengig av skåren.

Validering og ytelse

Korrelasjon med CIWA-Ar. I en prospektiv korrelasjonsstudie ved et akademisk sykehus ble det samlet 185 parede CIWA-Ar- og mMINDS-skåringer hos 30 pasienter med alkoholabstinens [2]. Pearson-korrelasjonen over alle skåringer var 0,82, med sterkere korrelasjon ved CIWA-Ar $\leq$10 (r = 0,87) enn ved CIWA-Ar >10 (r = 0,52). Delkomponentene tremor (r = 0,98), agitasjon (r = 0,84) og orientering (r = 0,87) korrelerte sterkt [2]. En liknende studie ved University of Colorado fant Pearson r = 0,814 (95 % KI 0,714-0,881) mellom CIWA-Ar og mMINDS hos 21 intensivpasienter med 66 skåringer [3].

Interrater-reliabilitet. I en prospektiv observasjonsstudie ved to sykehus ble det samlet 114 uavhengige skåringer ved skiftebytter hos 73 pasienter [6]. Interrater-korrelasjonen var r = 0,72 for mMINDS og r = 0,68 for CIWA-Ar. Andelen skåringer der minst ett element ikke kunne vurderes, noe som ga en ugyldig totalskår, var 28,9 % for mMINDS mot 34,2 % for CIWA-Ar [6]. Samsvaret ble dårligere for begge instrumentene ved høyere alvorlighetsgrad av abstinens.

Kliniske utfall. Implementering av Yale Alcohol Withdrawal Protocol (YAWP), som kobler mMINDS med et ordresett for benzodiazepiner, ble evaluert i en retrospektiv før/etter-studie ved en medisinsk intensivavdeling med 36 senger og 233 voksne pasienter [4]. Andelen intuberte pasienter sank fra 25,9 % til 8,5 % (OR 0,13, 95 % KI 0,04-0,39) etter justering for demografi, adjuvant behandling og APACHE II [4]. En separat evaluering av en MINDS-basert protokoll på en medisinsk sengepost med 680 opphold viste lavere samlet benzodiazepineksponering (12,0 vs 21,2 mg, p < 0,0001), lavere forekomst av delirium tremens (7 vs 21 tilfeller, p = 0,01) og færre overflyttinger til høyere behandlingsnivå (12 vs 33, p = 0,002) etter innføring av protokollen [5].

Sykepleiernes preferanse. I vurderinger av brukervennlighet (1 = enklest, 9 = vanskeligst) ga sykepleiere mMINDS 2,9 mot 4,0 for CIWA-Ar (p = 0,0044), og 69,7 % foretrakk mMINDS [3]. En integrativ oversikt over ni studier konkluderte med at sykepleiere konsekvent foretrekker mMINDS, og at pasientutfallene bedres med kortere liggetid, lavere benzodiazepinbruk og redusert forekomst av delirium tremens [7].

Begrensninger

Alle publiserte studier er enkeltsenterstudier, og det finnes ingen randomiserte studier. Populasjonene domineres av amerikanske veteraner med stort flertall av menn, noe som begrenser generaliserbarheten.

Korrelasjonen med CIWA-Ar svekkes ved høyere alvorlighetsgrad av abstinens (r = 0,52 for CIWA-Ar >10) [2], det vil si i det området der behandlingsbeslutningene er mest tidskritiske. Interrater-reliabiliteten er moderat og blir dårligere med økende skår, noe som betyr at skåringer ved høy alvorlighetsgrad av abstinens bør tolkes med forsiktighet og helst av mer enn én vurderer [6].

mMINDS er ikke validert som prognostisk instrument for utfall som kramper eller delirium tremens i seg selv, men støtten for bruken ligger i at skalaen styrer symptomstyrte protokoller som i sin tur bedrer utfallet. Skalaen måler abstinenssymptomer på skåringstidspunktet og bygger delvis på observasjon av symptomer som kan maskeres av sedasjon. En sedert pasient kan ha lav mMINDS-skår fordi symptomene er dempet farmakologisk og ikke fordi abstinensen har avtatt, og skalaen har ingen mekanisme for å skille disse fra hverandre. Trenden over tid blir dermed avgjørende for tolkningen.

Kilder

1. DeCarolis DD m.fl. Symptom-driven lorazepam protocol for treatment of severe alcohol withdrawal delirium in the intensive care unit. Pharmacotherapy 2007. PMID: 17381377
2. Littlefield AJ m.fl. Correlation Between mMINDS and CIWA-Ar Scoring Tools in Patients With Alcohol Withdrawal Syndrome. Am J Crit Care 2018. PMID: 29961663
3. Bradley M m.fl. Correlation Between and Nursing Satisfaction With CIWA-Ar, mMINDS, and SEWS Scoring Tools for the Assessment of Severe Alcohol Withdrawal Syndrome in ICU Patients. Ann Pharmacother 2023. PMID: 35713011
4. Heavner JJ m.fl. Implementation of an ICU-Specific Alcohol Withdrawal Syndrome Management Protocol Reduces the Need for Mechanical Ventilation. Pharmacotherapy 2018. PMID: 29800507
5. Krcmarik KM m.fl. Assessment of a modified MINDS-based protocol for management of alcohol withdrawal syndrome on an inpatient medical service. Pharmacotherapy 2023. PMID: 37475509
6. Kane SP m.fl. Comparison of CIWA-Ar and MINDS Alcohol Withdrawal Assessments in Hospitalized Patients. J Addict Nurs 2025. PMID: 40455631
7. Trojand T m.fl. Using the Modified Minnesota Detoxification Scale to Evaluate Alcohol Withdrawal Syndrome: An Integrative Review. Crit Care Nurse 2025. PMID: 40168010