MELD Na (UNOS/OPTN)

Klinisk bakgrunn

MELD Na (UNOS/OPTN) støtter en bestemt beslutning: prioriteringsrekkefølgen blant pasienter på ventelisten for levertransplantasjon fra avdød donor. Skåren skal gjenspeile medisinsk hastegrad, definert som risiko for å dø innen 90 dager på ventelisten. Uten en strukturert skår blir allokeringsbeslutningen vilkårlig og risikerer å favorisere pasienter med bedre tilgang til helsetjenester eller mer pågående klinikere.

Den opprinnelige MELD-skåren, innført i USA i 2002, var basert utelukkende på bilirubin, INR og kreatinin. Den overså hyponatremi, som er en uavhengig risikofaktor for død hos pasienter med levercirrose og som korrelerer med hepatorenalt syndrom, refraktær ascites og spontan bakteriell peritonitt. MELD Na tok med natrium i formelen for å kompensere for dette. I januar 2016 erstattet OPTN/UNOS MELD med MELD Na som grunnlag for leverallokering hos voksne (≥12 år) [3].

Beregning av MELD Na

Beregningen skjer i to trinn. Først beregnes bas-MELD:

$$\text{MELD}(i) = \text{avrund}\left[10 \times \left(0{,}957 \cdot \ln(\text{Kreatinin}) + 0{,}378 \cdot \ln(\text{Bilirubin}) + 1{,}120 \cdot \ln(\text{INR}) + 0{,}643\right)\right]$$

Alle laboratorieverdier settes til minst 1,0 før logaritmering. Kreatinin begrenses oppad til 4,0 mg/dL. Hvis pasienten har fått dialyse ≥2 ganger de siste 7 dagene (eller 24 timer CVVHD), settes kreatinin til 4,0 uavhengig av målt verdi.

Hvis MELD(i) overstiger 11, brukes natriumkorreksjonen:

$$\text{MELD-Na} = \text{MELD}(i) + 1{,}32 \times (137 - \text{Na}) - 0{,}033 \times \text{MELD}(i) \times (137 - \text{Na})$$

Natrium begrenses til intervallet 125 til 137 mEq/L før korreksjonen beregnes. Sluttverdien begrenses oppad til 40. Hvis MELD(i) er 11 eller lavere, brukes MELD(i) uendret som sluttskår.

Utviklingskohorten besto av alle voksne primære levertransplantasjonskandidater registrert i OPTN i 2005, til sammen 6769 personer, hvorav 1781 ble transplantert og 422 døde innen 90 dager [1]. Median MELD ved registrering var 15 og median natrium 137 mmol/L. Hyponatremi (<135 mmol/L) forelå hos 31 %. Modellens ytelse ble validert mot data fra 2006 med 477 dødsfall innen 90 dager. Modellert utfall var død før transplantasjon innen 90 dager fra registrering.

Tolkning i praksis

MELD Na er et rangeringsinstrument, ikke en absolutt risikoprediktor. Skåren avgjør i hvilken rekkefølge donorlevere tilbys pasienter på ventelisten. Høyere skår innebærer høyere prioritet. Noen spesifikke trekk:

En pasient med bas-MELD 10 og natrium 125 mEq/L får en MELD Na på omtrent 21, noe som tilsvarer risikoen hos en pasient med MELD 21 og normalt natrium [1]. Dette illustrerer at hyponatremi kan doble den estimerte risikoen ved lav bas-MELD. Ved bas-MELD 30 er tilsvarende tillegg bare noen få poeng.

Validering og ytelse

I utviklingsstudien oppnådde MELD Na en c-statistikk på 0,883 mot 0,868 for MELD alene (P < 0,001) i valideringsdataene fra 2006 [1]. Kalibreringen var bedre for MELD Na enn for MELD, med en Hosmer-Lemeshow-statistikk på henholdsvis 17,8 og 51,3. Integrated discrimination improvement var 1,1 prosentpoeng (P < 0,001), noe som er statistisk signifikant, men klinisk beskjedent.

Den hittil største eksterne valideringen ble gjennomført i Eurotransplant-regionen med 5223 voksne kandidater mellom 2007 og 2018 [2]. MELD Na hadde en c-indeks på 0,847 mot 0,832 for MELD alene. Brier-skåren var 0,059 mot 0,061, noe som tyder på marginalt bedre prediktiv nøyaktighet. Kalibreringen var god for de laveste 90 prosentene av predikerte risikoer, men modellen overestimerte risikoen i den høyeste desilen. En viktig observasjon var at c-indeksen for både MELD og MELD Na sank signifikant over tid, fra 0,946 til 0,828 for MELD Na mellom 2007 og 2018. Dette forklares delvis av endret sykdomsbilde: redusert hepatitt C og økt alkoholrelatert leversykdom samt NASH. Effekten av hyponatremi var 1,5 ganger høyere per natriumenhet i Eurotransplant-populasjonen sammenlignet med UNOS, noe som tyder på at koeffisientene ikke er universelt optimale [2].

Etter innføringen av MELD Na i USA i 2016 bedret ventelisteoverlevelsen seg for pasienter med uttalt hyponatremi (natrium ≤120 mEq/L). I en OPTN/UNOS-analyse av 118 487 pasienter sank den subdistribusjons-hazardratioen for 90-dagers ventelistedød fra 3,80 til 2,27 for pasienter med ekstrem hyponatremi sammenlignet med dem med normalt natrium [3]. Transplantasjonsfrekvensen økte tilsvarende. Samtidig vedvarte det likevel dårligere korttidsoverlevelse etter transplantasjon for pasienter med ekstrem hyponatremi, noe som tyder på at MELD Na ikke fullt ut fanger opp risikoen som uttalt hyponatremi medfører, heller ikke i postoperativ fase.

En analyse av data før og etter policyendringen viste at MELD Na eliminerte den tidligere forskjellen i ventelistedød ved raske MELD-stigninger i det lavere skårintervallet [4]. Før MELD Na hadde pasienter med en MELD-økning på ≥10 poeng over 30 dager en markert høyere risiko for ventelistedød ved lave MELD-skår, noe som forsvant etter innføringen. Dette skyldes sannsynligvis at raske MELD-stigninger ofte korrelerer med hyponatremi, som nå fanges opp av skåren.

Begrensninger

MELD Na gjelder for voksne pasienter med cirrotisk leversykdom som venter på primær levertransplantasjon. Skåren er ikke validert for pasienter under 18 år, for retransplantasjon, ved akutt leversvikt eller for pasienter med hepatocellulært karsinom som får unntakspoeng. I den amerikanske allokeringen brukes MELD Na bare når bas-MELD overstiger 11. Ved lavere skår brukes MELD uendret.

Natriumkorreksjonen gir ingen ytterligere poeng for natrium under 125 mEq/L, fordi verdien kuttes ved 125. Pasienter med ekstrem hyponatremi (≤120 mEq/L) får dermed samme skår som dem med natrium 125, til tross for at risikoen deres er høyere [3]. Dette er et bevisst designvalg for å unngå overprioritering, men innebærer at skåren undervurderer risikoen i denne lille gruppen med høy risiko.

Begrensningen av kreatinin ved 4,0 mg/dL, og særlig den automatiske økningen til 4,0 ved dialyse, kan føre til overprioritering av pasienter med nyresvikt av annen årsak enn leversykdom. Samtidig kan kreatinin bli undervurdert hos pasienter med lav muskelmasse, noe som særlig rammer kvinner. Dette har vært en drivkraft bak utviklingen av MELD 3.0, som inkluderer kjønn og albumin og forventes å erstatte MELD Na i amerikansk allokering [5].

Skåren er et øyeblikksbilde. Pasientens tilstand kan endre seg raskt, og ved plutselig forverring bør MELD Na beregnes på nytt. I den amerikanske allokeringen oppdateres laboratorieverdiene regelmessig, men hyppigheten varierer med skårnivå.

Kilder

1. Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, m.fl. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med. 2008;359(10):1018-26. PMID: 18768945
2. Goudsmit BFJ, Putter H, Tushuizen ME, m.fl. Validation of the Model for End-stage Liver Disease sodium (MELD-Na) score in the Eurotransplant region. Am J Transplant. 2021;21(1):229-240. PMID: 32529758
3. Ivanics T, Leonard-Murali S, Mouzaihem H, m.fl. Extreme hyponatremia as a risk factor for early mortality after liver transplantation in the MELD-sodium era. Transpl Int. 2021;34(12):2856-2868. PMID: 34580929
4. Brock GN, Washburn K, Marvin MR. Use of rapid Model for End-Stage Liver Disease (MELD) increases for liver transplant registrant prioritization after MELD-Na and Share 35. PLoS One. 2019;14(10):e0223053. PMID: 31581270
5. Mazumder NR, Fontana RJ. MELD 3.0 in advanced chronic liver disease. Annu Rev Med. 2024;75:233-245. PMID: 37751367