McMahon-score for rabdomyolyse

Klinisk bakgrunn

Rabdomyolyse strekker seg fra asymptomatiske CK-stigninger til livstruende akutt nyreskade med dialysebehov og død. CK-verdien i seg selv er en dårlig prognostisk markør: i avledningskohorten var c-statistikken for initialt CK bare 0,52 og for maksimalt CK 0,61 [1]. Klinikeren trenger derfor et verktøy som integrerer demografi, etiologi og laboratorieverdier for tidlig å identifisere pasienter med høy risiko for det sammensatte utfallet nyreerstattende behandling eller død under sykehusoppholdet. McMahon-skåren fyller dette tomrommet.

Beregning av McMahon-skåren

Skåren er en vektet sum av åtte variabler, alle tilgjengelige ved ankomst:

$$\text{McMahon} = S_{\text{alder}} + S_{\text{kjønn}} + S_{\text{kreatinin}} + S_{\text{kalsium}} + S_{\text{CK}} + S_{\text{årsak}} + S_{\text{fosfat}} + S_{\text{bikarbonat}}$$

Variablene og poengene deres:

Poengstrukturen stammer fra β-koeffisientene i en multivariabel logistisk regresjon, der koeffisientene ble dividert med den minste koeffisienten i modellen for å gi poeng i hele eller halve trinn [1].

Avledningskohorten: 1 397 voksne pasienter innlagt ved Massachusetts General Hospital (MGH) mellom januar 2000 og mars 2011 med CK $> 5,000$ U/L innen 72 timer etter ankomst [1]. Pasienter med terminal nyresvikt, pasienter som ble overflyttet med pågående nyreerstattende behandling og pasienter med CK-stigning som følge av akutt hjerteinfarkt ble ekskludert. Det modellerte utfallet var et sammensatt utfall av nyreerstattende behandling eller død under sykehusoppholdet, som inntraff hos 19,0 % av alle pasientene i begge kohortene [1]. Ekstern validering ble gjort på 974 pasienter fra Brigham and Women's Hospital (BWH).

Laboratorieverdiene i den opprinnelige modellen er oppgitt i amerikanske enheter. Ved bruk i norske sykehus må kreatinin og kalsium regnes om før skåren settes, siden grenseverdiene ellers blir meningsløse: kreatinin i mg/dL multipliseres med 88,4 for å bli µmol/L, og totalkalsium i mg/dL multipliseres med 0,25 for å bli mmol/L.

Tolkning i praksis

Kalkulatoren klassifiserer pasienten i to risikobånd:

I avledningskohorten var negativ prediktiv verdi 97,0 % ved poeng $< 5$ og positiv prediktiv verdi 29,6 % [1]. I valideringskohorten var tilsvarende verdier henholdsvis 97,7 % og 27,2 % [1]. Hver økning i skåren med 1 poeng var assosiert med en justert oddsratio på 1,49 (95 % KI 1,42-1,57) for det sammensatte utfallet [1].

Siden skåren bygger på verdier ved ankomst, er den et øyeblikksbilde og ikke en dynamisk monitor. En pasient som i utgangspunktet ligger lavt kan forverres, og skåren bør ikke brukes som eneste grunnlag for beslutning om behandlingsnivå etter den første vurderingen.

Uansett skår styres den akutte behandlingen av det kliniske forløpet: diurese, syre-base-status og kalium. Hyperkalemi er den komplikasjonen som raskest kan bli livstruende ved uttalt muskelnekrose, og den fanges ikke opp av skåren, som ikke inneholder kalium som variabel.

Validering og ytelse

Ekstern validering i originalstudien: I BWH-kohorten (n = 974) var c-statistikken 0,83 (95 % KI 0,80-0,86) og Hosmer-Lemeshow P = 0,28 [1]. I en sensitivitetsanalyse begrenset til pasienter med komplette fosfatverdier (30,7 % manglet fosfat i BWH-kohorten) var AUC 0,81 (0,77-0,85) [1]. Skåren presterte dårligere for spesifikke utfall: c-statistikken for AKI stadium I eller høyere var 0,68 (0,65-0,72), men overraskende nok var ytelsen bedre for de alvorligere utfallene AKI stadium III (0,80), død under sykehusoppholdet (0,80) og nyreerstattende behandling (0,83) [1].

Ekstern validering i en sørindisk kohort: Mathew og Pillai validerte skåren på 75 pasienter med rabdomyolyse (CK $\ge 5,000$ U/L) innlagt ved et tertiærsykehus i Kerala, India, mellom 2015 og 2020 [2]. AUC for det sammensatte utfallet nyreerstattende behandling og død var 0,752 (KI 0,629-0,876), med en optimal grenseverdi ved $\ge 7{,}8$ som ga en sensitivitet på 71,4 % og en spesifisitet på 77,8 % [2]. Forfatterne påpekte at de brede konfidensintervallene begrenser hvor pålitelig skåren er i denne populasjonen, der etiologien domineres av tropiske infeksjoner, traume og krampeanfall, i motsetning til den nordamerikanske opprinnelseskohorten [2].

Sammenligning med en maskinlæringsmodell: I en multisenterstudie av intensivpasienter med rabdomyolyse (eICU n = 753, MIMIC n = 768) presterte en maskinlæringsmodell med AUC 0,89 i ekstern validering og overgikk McMahon-skåren i diskrimineringsevne [3]. Denne modellen er imidlertid ikke tatt i bruk i klinisk praksis og krever prospektiv validering.

Begrensninger

Skåren gjelder for voksne pasienter med CK $> 5,000$ U/L. I den indiske valideringsstudien ble pasienter inkludert fra 15 års alder, men originalstudien begrenset seg til voksne [1, 2]. Barn og ungdom er ikke representert i avledningskohorten, og skåren bør brukes med forsiktighet i disse gruppene.

Følgende pasienter omfattes ikke av skåren:

• Pasienter med terminal nyresvikt eller pågående nyreerstattende behandling ved ankomst
• Pasienter med CK-stigning som følge av akutt hjerteinfarkt
• Pasienter der CK steg mer enn 72 timer etter ankomst

Skåren bygger på initiale laboratorieverdier. Dersom verdiene måles etter at behandlingen er startet, for eksempel etter volumekspansjon, kan skåren underestimere risikoen. Fosfat inngår som variabel, men mangler ofte i rutinemessige klinisk-kjemiske prøvepakker. I BWH-kohorten manglet fosfat hos 30,7 %, og normale verdier ble imputert, noe som kan påvirke presisjonen hos den enkelte pasienten [1].

Årsaksvariabelen bygger på en klassifisering av etiologi der krampeanfall, synkope, fysisk anstrengelse, statin og myositt regnes som mer godartede årsaker, mens alle andre årsaker gir 3 poeng. Denne dikotomiseringen er grov og fanger ikke all kompleksitet: pasienter med sepsis hadde for eksempel 39,3 % og pasienter med kompartmentsyndrom 41,2 % sammensatt utfall i originalstudien, mens krampeanfall hadde 6,0 % [1].

Den opprinnelige studien brukte terskler på $< 5$ og $> 10$ i presentasjonen av risikonivåer [1]. Kalkulatoren bruker en terskel på $\ge 6$ for høy risiko. Ifølge EASTs retningslinje for praksis fra 2022 anbefales betinget aggressiv intravenøs væskebehandling for å bedre utfallet og redusere behovet for dialyse, mens behandling med bikarbonat eller mannitol ikke anbefales [4]. McMahon-skåren kan brukes for å identifisere pasienter som har mest nytte av intensivert behandling og overvåking.

Kilder

1. McMahon GM, Zeng X, Waikar SS. A risk prediction score for kidney failure or mortality in rhabdomyolysis. JAMA Intern Med. 2013;173(19):1821-8. PMID: 24000014
2. Mathew M, Pillai SCB. Clinical outcomes of rhabdomyolys & validation of McMahon Score for risk prediction. Indian J Med Res. 2024;159(1):102-8. PMID: 38391136
3. Mercier J, Sharma A, Boseovski J. Predicting KRT or Death in Critically Ill Patients with Rhabdomyolysis Using Machine Learning: A Multicenter Study. Kidney360. 2026. PMID: 42490152
4. Sawhney JS, Kasotakis G, Goldenberg A m.fl. Management of rhabdomyolysis: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. Am J Surg. 2022;224(1 Pt A):196-204. PMID: 34836603