Lung Injury Prediction Score (LIPS)

Klinisk bakgrunn

ARDS utvikles hos et mindretall av pasientene med predisponerende tilstander, men medfører da en markant økt dødelighet. I utledningskohorten økte ARDS risikoen for død på sykehus med en odds ratio på 4,1 (95 % KI 2,9 til 5,7) etter justering for sykdommens alvorlighetsgrad og predisponerende tilstander [1]. Vinduet for forebygging er kort: ARDS oppstår i median to dager etter den første risikoeksponeringen [1]. Behovet for et tidlig risikostratifiseringsverktøy ved innleggelse er derfor åpenbart, særlig siden lungebeskyttende ventilasjon og mageleie (prone) er de eneste intervensjonene som har vist overlevelsesgevinst når ARDS først har oppstått [2].

Lung Injury Prediction Score (LIPS) ble utviklet for å identifisere pasienter med forhøyet risiko for å utvikle ARDS, ved hjelp av rutinedata som er tilgjengelige når pasienten kommer til sykehuset. Hensikten er ikke å stille diagnosen ARDS, men å flagge pasienter der forebyggende tiltak, framfor alt lungebeskyttende ventilasjon, bør settes i gang tidlig og der pasienten kan bli aktuell for forebyggingsstudier.

Beregning av Lung Injury Prediction Score

LIPS er en additiv poengsum basert på predisponerende tilstander, høyrisikokirurgi, høyrisikotraume og risikomodifikatorer. Alle variabler vurderes ved innleggelsen ut fra data som normalt er tilgjengelige i løpet av det første døgnet.

$$\text{LIPS} = \sum \text{predisponerende} + \sum \text{kirurgi} + \sum \text{traume} + \sum \text{modifikatorer}$$

De enkelte variablene og poengene er:

Predisponerende tilstander: Sjokk (2), aspirasjon (2), sepsis (1), pneumoni (1,5).

Høyrisikokirurgi: Ortopedisk ryggkirurgi (1), akutt abdominalkirurgi (2), hjertekirurgi (2,5), aortakarkirurgi (3,5). Til kirurgipoengene legges 1,5 hvis inngrepet er akutt i stedet for elektivt.

Høyrisikotraume: Traumatisk hjerneskade (2), røykinhalasjon (2), nestendrukning (2), lungekontusjon (1,5), multiple frakturer (1,5).

Risikomodifikatorer: Alkoholmisbruk (1), fedme med BMI >30 (1), hypoalbuminemi (1), cytostatikabehandling (1), FiO₂ >0,35 tilsvarende >4 L/min oksygentilskudd (2), takypné med respirasjonsfrekvens >30/min (1,5), SpO₂ <95 % (1), acidose med pH <7,35 (1,5). Diabetes mellitus trekker fra 1 poeng, men bare ved samtidig sepsis.

Grenseverdien for forhøyet risiko er LIPS >4.

Utledningskohorten besto av 5 584 pasienter innlagt ved 22 sykehus i USA, rekruttert prospektivt innenfor rammen av USCIITG-LIPS-studien. Av disse utviklet 377 (6,8 %) ARDS, definert etter AECC-kriteriene fra 1994. Kohorten var blandet: 78 % kom fra akuttmottak og 22 % var elektive høyrisikokirurgiske pasienter [1].

Tolkning i praksis

Ved LIPS >4 oppnås en sensitivitet på omtrent 69 % og en spesifisitet på omtrent 78 % for utvikling av ARDS [1]. Det innebærer at omtrent sju av ti pasienter som faktisk utvikler ARDS blir identifisert, men også at en betydelig andel falske positive finnes blant dem som passerer terskelen. Skåren skal derfor ikke brukes som et binært ja/nei-verktøy, men som støtte for klinisk vurdering, særlig når det gjelder å begrunne tidlig respiratorisk optimalisering.

Den beskyttende diabetesmodifikatoren ved sepsis er kontraintuitiv, men reproduserbar i utledningskohorten: diabetikere med sepsis hadde lavere ARDS-insidens enn ikke-diabetikere med sepsis, og derfor trekker diabetes fra 1 poeng i dette spesifikke scenarioet [1].

Validering og ytelse

I utledningskohorten skilte LIPS pasienter som utviklet ARDS fra dem som ikke gjorde det, med en AUC på 0,80 (95 % KI 0,78 til 0,82) [1].

En kinesisk multisenterstudie ved 13 tertiære sykehus validerte LIPS i en kohort på 479 pasienter (derivasjon) og 198 pasienter (prospektiv validering) innlagt på intensivavdeling. ARDS-insidensen var 19,4 %, betydelig høyere enn i den amerikanske utledningskohorten. LIPS presterte med en AUC på 0,770 (95 % KI 0,728 til 0,812) i denne populasjonen, noe som var signifikant lavere enn deres egen modifiserte skår (MAPS, AUC 0,809 i derivasjon og 0,792 i validering) [3]. Forskjellen skyldes sannsynligvis at den kinesiske kohorten var en ren intensivpopulasjon med høyere sykdomsalvorlighet og annen etiologisk sammensetning.

En ekstern validering av EDLIPS, en modifisert versjon av LIPS tilpasset akuttmottak, ble gjennomført på 1 270 pasienter fra VIOLET-studien (44 amerikanske sykehus, 2017 til 2018). ARDS-insidensen var 8,1 % og AUC var 0,786 (95 % KI 0,740 til 0,832), nesten identisk med den opprinnelige studien [2]. Det er viktig at EDLIPS ble utviklet nettopp fordi LIPS ved prospektiv bruk i akuttmottak presterte dårligere enn forventet [2]. Dette tyder på at LIPS i sin originalform har best diskriminering i blandede innleggelseskohorter, og at ren bruk i akuttmottak kan kreve den modifiserte versjonen.

Begrensninger

LIPS ble utledet i en amerikansk kohort der ARDS ble definert etter AECC-kriteriene fra 1994, ikke etter den nå gjeldende Berlin-definisjonen. En studie har vist at LIPS likevel predikerer ARDS etter Berlin-definisjonen, noe som tyder på en viss robusthet på tvers av definisjonsgrensene [2], men avviket består som en metodologisk begrensning.

Skåren er ikke validert for barn og ikke for pasienter som allerede har ARDS på vurderingstidspunktet. Den er heller ikke utviklet for å styre beslutninger om overflytting til intensivavdeling alene, men for å identifisere pasienter der forebyggende tiltak bør vurderes.

Flere variabler kan mangle ved ankomst, særlig serumalbumin og pH. I valideringsstudier er manglende data håndtert som fravær av tilstanden eller normalverdi, noe som kan føre til undervurdering av skåren [2]. Klinikeren bør være klar over at ufullstendige data trekker skåren nedover.

Den kinesiske valideringen viste at LIPS presterte dårligere i en ren intensivpopulasjon med høy ARDS-insidens [3]. Dette er logisk: LIPS er et screeningverktøy for pasienter ved innleggelse, ikke et prognostisk verktøy for pasienter som allerede trenger intensivbehandling. Å bruke LIPS på en intensivpopulasjon der mange allerede har etablert organsvikt, går utover instrumentets tiltenkte bruksområde.

Diabetesmodifikatoren gjelder bare ved sepsis. Å bruke fratrekket ved andre predisponerende tilstander er feil og overvurderer den beskyttende effekten.

Kilder

1. Gajic O, m.fl. Early Identification of Patients at Risk of Acute Lung Injury: Evaluation of Lung Injury Prediction Score in a Multicenter Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med 2011;183(4):462-70. PMID: 20802164
2. Char MS, m.fl. External Validation of a Novel Lung Injury Prevention Score for the Emergency Department. West J Emerg Med 2025;27:146-151. PMID: 41554162
3. Xie J, m.fl. A modified acute respiratory distress syndrome prediction score: a multicenter cohort study in China. J Thorac Dis 2018;10(10):5764-5773. PMID: 30505484