Infant Scalp Score

Klinisk bakgrunn

Spedbarn som presenterer seg med et isolert hodebunnshematom etter lett stumpt hodetraume, er et tilbakevendende diagnostisk dilemma på akuttmottaket. Hematomet er ofte det eneste funnet, og den nevrologiske undersøkelsen er normal. Flertallet av disse barna har ingen underliggende hjerneskade, men et mindretall har en klinisk betydningsfull traumatisk hjerneskade (ciTBI) som kan kreve nevrokirurgisk inngrep eller intensivbehandling. Computertomografi (CT) er gullstandarden for å utelukke intrakraniell skade, men stråledosen er ikke ubetydelig hos barn under to år, der risikoen for strålingsindusert leukemi og hjernesvulst er høyest.

PECARN-regelen for pediatrisk hodetraume identifiserer ikke-frontalt hodebunnshematom som en av seks risikofaktorer for ciTBI hos barn under to år, men gir ingen finere gradering av risikoen innen denne gruppen. Infant Scalp Score ble utviklet nettopp for å fylle dette gapet: å stratifisere risikoen ytterligere hos spedbarn der hodebunnshematomet er det eneste funnet, og dermed hjelpe klinikere å velge mellom CT, observasjon og hjemsendelse uten verken å over- eller underutrede [1,3].

Beregning av Infant Scalp Score

Skåren beregnes som summen av tre kliniske variabler: alder, hematomstørrelse og hematomlokalisasjon.

$$\text{Infant Scalp Score} = \text{poeng}$${\text{alder}} + \text{poeng}{\text{hematomstørrelse}} + \text{poeng}_{\text{hematomlokalisasjon}}

der:

• Alder: >12 måneder = 0; 6-11 måneder = 1; 3-5 måneder = 2; 0-2 måneder = 3
• Hematomstørrelse: Ingen = 0; lite, knapt palpabelt = 1; middels stort, lett palpabelt = 2; stort, deigaktig konsistens = 3
• Hematomlokalisasjon: Frontalt = 0; occipitalt = 1; temporalt/parietalt = 2

Total skår går fra 0 til 8. Yngre alder, større hematom og temporoparietal lokalisasjon gir høyere skår, noe som gjenspeiler at disse faktorene er assosiert med økt risiko for hodeskallebrudd og intrakraniell skade hos spedbarn [2].

Instrumentet ble utledet i en prospektiv observasjonsstudie ved et pediatrisk akuttmottak i USA, der 203 barn under to år med stumpt hodetraume gjennomgikk bildediagnostikk av hodeskallen [2]. I denne kohorten hadde 25 % hodeskallebrudd og 14 % intrakraniell skade. Skåren ble deretter validert i en større, uavhengig kohort hentet fra PECARNs flersenterdatasett: 1 289 spedbarn ≤1 år med GCS 14-15 og isolert hodebunnshematom, hvorav 462 (36 %) gjennomgikk CT. Tolv barn hadde ciTBI og 59 hadde TBI synlig på CT [1].

Tolkning i praksis

Kalkulatoren bruker en terskel på ≥4 for å flagge forhøyet risiko. I utledningskohorten og valideringskohortene har denne grensen vist høy sensitivitet for ciTBI, det vil si at den i praksis fanger opp så godt som alle barn med klinisk betydningsfull skade [1,2]. En verdi under 4 markerer lav risiko og støtter en strategi med observasjon eller hjemsendelse med skriftlig informasjon, forutsatt at anamnese og undersøkelse for øvrig er betryggende.

Valget mellom terskelen ≥4 og ≥5 er en avveining mellom sensitivitet og spesifisitet. Ved ≥4 minimeres risikoen for å overse en ciTBI, men andelen barn som går videre til CT blir høyere. Ved ≥5 bedres spesifisiteten merkbart, men i PECARN-valideringen ble tre spedbarn med TBI på CT oversett, men uten at noen av dem krevde intervensjon [1]. I en tyrkisk ekstern validering hadde alle barn med TBI på CT en skår på ≥5, og skår ≤4 utgjorde en lavrisikogruppe [3].

Validering og ytelse

I PECARN-valideringskohorten (1 289 spedbarn) ble det oppnådd en AUC på 0,916 for ciTBI og 0,807 for TBI på CT [1]. Ved terskelen ≥4 var sensitiviteten 100 % (95 % KI 0,74-1,0) for ciTBI med en spesifisitet på 0,49 (95 % KI 0,46-0,51). Ved terskelen ≥5 ble 100 % sensitivitet for ciTBI opprettholdt med bedret spesifisitet på 0,68 (95 % KI 0,66-0,71) [1].

I en iransk prospektiv studie ved to sykehus (161 barn ≤2 år, hvorav 124 gjennomgikk CT og 25 hadde TBI på CT) ble det rapportert en samlet AUC på 0,876 (95 % KI 0,33-0,90) [4]. Denne kohorten fant at ISS ≥6 hadde moderat prediktiv ytelse (AUC 0,76, 95 % KI 0,62-0,85), og ISS ≥7 bedret ytelsen (AUC 0,89, 95 % KI 0,72-0,94) [4]. Forfatterne foreslo dermed høyere terskler enn den opprinnelige ≥4, noe som gjenspeiler forskjeller i populasjon, skademekanisme og CT-frekvens. Medianalderen i denne kohorten var høyere (20,4 måneder) enn i PECARN-valideringen, og andelen som gjennomgikk CT var betydelig høyere (77 % sammenlignet med 36 %), noe som kan ha påvirket estimatene.

I den tyrkiske retrospektive valideringen (380 barn <24 måneder, 121 CT, 26 TBI på CT, 5 ciTBI) hadde alle barn med TBI en skår på ≥5 [3]. Hematomlokalisasjon i temporoparietal region var sterkt assosiert med TBI (OR 18,9, 95 % KI 3,4-105,1), det samme var hematomstørrelse over 3 cm (OR 3,0, 95 % KI 1,2-7,3) [3].

En australasisk flersenterstudie (PREDICT) undersøkte risikoen for ciTBI hos barn under ett år med isolert hodebunnshematom etter PECARN- og CHALICE-definisjonene [5]. Etter PECARN-definisjonen (ikke-frontalt hematom) var ciTBI-risikoen 0,0 % (0/109, 95 % KI 0,0-3,3), mens den etter CHALICE-definisjonen (>5 cm hematom uavhengig av lokalisasjon) var 20,0 % (7/35, 95 % KI 8,4-36,9) [5]. Dette understreker at definisjonen av «isolert» påvirker den underliggende risikoen og dermed hvordan skåren skal tolkes.

Begrensninger

Infant Scalp Score gjelder bare spedbarn med et isolert hodebunnshematom og en betryggende anamnese og nevrologisk undersøkelse (GCS 14-15). Den er ikke validert for barn med andre tegn på TBI, som oppkast, letargi, kramper, synlige hodeskalleimpresjoner eller tegn på skallebasisfraktur. Forekomst av noen av disse funnene begrunner i seg selv CT uavhengig av skår.

Vurderingen av hematomstørrelse er subjektiv og kan variere mellom undersøkere. Kalkulatoren bruker kvalitative beskrivelser (knapt palpabelt, lett palpabelt, deigaktig konsistens) og ikke centimetermål, noe som kan redusere reproduserbarheten. I den iranske valideringen ble det brukt centimeterbaserte grenser (<1 cm, 1-3 cm, >3 cm) for å operasjonalisere størrelseskategoriene [4], men samsvaret med de opprinnelige kvalitative beskrivelsene er ikke formelt testet.

De eksterne valideringene har hittil vært enkeltsenterstudier med begrensede kohortstørrelser og varierende CT-frekvens, noe som påvirker både prevalensen av utfallet og estimatene av sensitivitet og spesifisitet. De høyere terskelene som er foreslått i enkelte kohorter (≥6, ≥7) [4], er ikke generelt akseptert og bør ikke erstatte den etablerte ≥4-grensen uten lokalt beslutningsstøtte.

Instrumentet er heller ikke utformet for å identifisere mishandling. Hos spedbarn med uklar eller inkonsistent anamnese, eller med tegn som ikke stemmer med oppgitt mekanisme, må en bredere utredning vurderes uavhengig av skår.

Kilder

1. Schutzman SA, Nigrovic LE, Mannix R. The Infant Scalp Score: a validated tool to stratify risk of traumatic brain injury in infants with isolated scalp hematoma. Acad Emerg Med. 2021;28(1):92-97. PMID: 32673432
2. Bin SS, Schutzman SA, Greenes DS. Validation of a clinical score to predict skull fracture in head-injured infants. Pediatr Emerg Care. 2010;26(9):633-639. PMID: 20805783
3. Güneysu ST, Güleryüz OD, Kürklü E, Çağlar AA, Çolak Ö. Traumatic brain injury detection performance of the infant scalp score in children younger than 2 years in the pediatric emergency department. Eur J Trauma Emerg Surg. 2023;49(4):1673-1681. PMID: 36056932
4. Riazi A, Shahrokh G, Nasr Isfahani M. Precision in pediatrics: validating the infant scalp score for TBI detection. Sci Rep. 2025;15:11767. PMID: 40676178
5. Bressan S, Kochar A, Oakley E, m.fl. Traumatic brain injury in young children with isolated scalp haematoma. Arch Dis Child. 2019;104(7):664-669. PMID: 30833284