Mortalitetsrisikoskår ved infeksiøs endokarditt (IE)

Klinisk bakgrunn

Infeksiøs endokarditt (IE) har en seksmånedersmortalitet på omkring 25 prosent til tross for moderne antibiotika og kirurgi. Beslutningen om tidlig hjertekirurgi er sentral, men sammensatt: operasjonen i seg selv gir betydelig perioperativ risiko, samtidig som forsinket eller uteblitt kirurgi hos pasienter med klar indikasjon er forbundet med dårligere overlevelse. Mortalitetsrisikoskåren ved infeksiøs endokarditt ble utviklet for å strukturere prognosevurderingen og identifisere pasienter der felles håndtering mellom infeksjonsmedisin og hjertekirurgi bør startes tidlig, og for å gi et grunnlag for prognosesamtale med pasient og pårørende.

Skåren samler tre dimensjoner av risiko: vertsfaktorer (alder, dialyse), egenskaper ved IE (nosokomial genese, affeksjon av klaffeprotese, etiologisk agens, lokalisasjon av vegetasjonen) og komplikasjoner (hjertesvikt, hjerneslag, paravalvulær komplikasjon, persisterende bakteriemi). Tre variabler er beskyttende og gir negative poeng: lang symptomanamnese, infeksjon med viridansstreptokokker og kirurgisk behandling under indeksoppholdet.

Beregning av mortalitetsrisikoskår ved infeksiøs endokarditt

Skåren beregnes som en vektet sum av fjorten kliniske variabler:

$$\text{Skår} = \text{alder} + \text{dialyse} + \text{nosokomial IE} + \text{klaffeprotese-IE} + \text{symptomer} + S.,\text{aureus} + \text{viridansstr.} + \text{aortavegetasjon} + \text{mitralvegetasjon} + \text{NYHA} + \text{hjerneslag} + \text{paravalv.} + \text{bakteriemi} + \text{kirurgi}$$

der de enkelte variablene gir følgende bidrag:

Modellen ble utledet fra ICE-PCS (International Collaboration on Endocarditis, Prospective Cohort Study), et multinasjonalt prospektivt register som inkluderte pasienter med sikker IE etter modifiserte Duke-kriterier, innskrevet fra juni 2000 til desember 2006. Etter eksklusjon av device-relatert IE gjensto 4 049 pasienter fra 64 sentre i 28 land. Seksmånedersmortaliteten i derivasjonskohorten var 24,0 prosent. Kirurgi under indeksoppholdet ble utført hos 48,1 prosent [1].

Variablene ble valgt ut med en Cox proporsjonal hazard-modell med inverse probability weighting for kirurgisk behandling, det vil si en propensity score-basert justering for å håndtere at kirurgi ikke tildeles tilfeldig. Intern validering ble gjort med 1 000 bootstrap-replikater. Variabler som var signifikante (P < 0,05) i ≥90 prosent av bootstrap-utvalgene, ble tatt med i den endelige modellen [1].

Tolkning i praksis

Skåren strekker seg fra negative verdier (hos pasienter med beskyttende faktorer som viridansstreptokokker og gjennomført kirurgi) til høye positive verdier (hos eldre, dialyseavhengige pasienter med flere komplikasjoner). Siden modellen bygger på Cox-regresjon med tid-til-hendelse-data, er skåren ikke en direkte prosentvis risiko, men en ordinal risikostratifisering der høyere skår svarer til dårligere prognose.

Lav skår (negativ til lav positiv): Pasienter med ung alder, viridansstreptokokker som etiologi og gjennomført kirurgisk behandling havner her. Disse pasientene har god prognose, og skåren kan brukes til å berolige pasient og pårørende i prognosesamtalen. Oppfølgingen kan følge standardrutine.

Middels høy skår: Her finner vi pasienter med enkeltstående risikofaktorer, for eksempel protesendokarditt eller S. aureus som etiologi uten ytterligere komplikasjoner. Klinisk vurdering av operasjonsindikasjon skal gjøres etter gjeldende retningslinjer, og skåren støtter en samtale om forventet prognose, men bør ikke alene avgjøre operasjonsbeslutningen.

Høy skår: Pasienter med dialyseavhengighet, høy alder, hjertesvikt i NYHA-klasse III eller IV, hjerneslag, paravalvulær komplikasjon eller persisterende bakteriemi akkumulerer raskt poeng. I derivasjonskohorten var nettopp disse faktorene de sterkeste prediktorene for død innen seks måneder [1]. En høy skår bør umiddelbart utløse felles håndtering med hjertekirurgi, uavhengig av om pasienten alt er operert eller ikke. Det er også i denne gruppen kirurgi utføres sjeldnest, til tross for at nettopp disse pasientene kan ha størst absolutt nytte av tidlig operasjon dersom operasjonsindikasjon foreligger [1].

Skåren forutsetter at variablene er vurdert med et oppdatert ekkokardiografisk grunnlag og gjentatte blodkulturer, siden vegetasjonens lokalisasjon, paravalvulær affeksjon og vedvarende bakteriemi alle er funn som kan komme til underveis i forløpet. Den er en prognosevurdering, ikke en operasjonsindikasjon: en pasient med lav skår kan ha en klar kirurgisk indikasjon, og en høy skår er i seg selv ikke et argument mot operasjon.

Validering og ytelse

Ekstern validering ble gjort i ICE-PLUS, et uavhengig prospektivt multinasjonalt register med pasienter innskrevet fra september 2008 til desember 2012. Etter eksklusjon av device-relatert IE ble 1 197 pasienter fra 34 sentre i 18 land inkludert. Seksmånedersmortaliteten var 28,6 prosent, noe høyere enn i derivasjonskohorten, og kirurgi ble utført hos 54,0 prosent [1].

Diskriminasjonen målt med Harrells C-statistikk var 0,715 i derivasjonskohorten og 0,682 i valideringskohorten [1]. Dette indikerer moderat til god diskriminerende evne, på nivå med det som er realistisk for en klinisk prognosemodell i en heterogen pasientpopulasjon. Hazardratene for de enkelte variablene var liknende mellom kohortene, og den beskyttende effekten av kirurgi ble bekreftet i valideringen med HR 0,74 (95 prosent KI 0,62 til 0,89) [1].

En kinesisk multisenterstudie (ASSESS-IE, n=1 549) sammenliknet en ny forenklet modell med seks variabler med Park-skåren. Park-skåren oppnådde AUC 0,814 for seksmånedersmortalitet i denne kohorten, mot 0,778 for ASSESS-IE, en forskjell som var statistisk signifikant (P=0,040). For mortalitet under sykehusoppholdet var forskjellen ikke signifikant [2]. Dette tyder på at det bredere variabelsettet i Park-skåren beholder prediktiv evne også i en asiatisk populasjon, særlig for endepunkter med lengre tidshorisont.

Begrensninger

Skåren gjelder sikker infeksiøs endokarditt etter modifiserte Duke-kriterier. Den skal ikke brukes som et diagnostisk verktøy eller for pasienter med mistenkt, men ikke bekreftet IE.

Device-relatert endokarditt (pacemaker- og ICD-elektroder) ble uttrykkelig ekskludert i både derivasjons- og valideringskohortene [1]. Skåren er derfor ikke validert for denne pasientgruppen, der patofysiologi, mikrobiologi og behandlingsstrategi skiller seg fra klaffeendokarditt.

Høyresidig endokarditt med affeksjon av trikuspidalklaffen, som ofte ses hos pasienter som injiserer rusmidler, var underrepresentert i ICE-kohortene. Hvor pålitelig skåren er for denne undergruppen, er ikke systematisk vurdert.

Kirurgisk behandling er en tidsavhengig variabel i modellen, noe som innebærer at skåren delvis beregnes i etterkant: ved innleggelse vet man ikke om pasienten kommer til å bli operert. Det gjør skåren mer nyttig for prognosesamtaler etter at behandlingsstrategien er fastlagt, enn for sanntidsbeslutninger om operasjonsindikasjon ved ankomst. For det siste formålet bør gjeldende ESC-retningslinjer for operasjonsindikasjon og tidspunkt brukes [3].

Modellen justerer for seleksjonsskjevhet omkring kirurgi med inverse probability weighting, men restkonfundering ut fra behandlingsindikasjon kan ikke utelukkes: pasienter som ikke blir operert, kan ha kontraindikasjoner som også påvirker prognosen uavhengig av skåren. De negative poengene for kirurgi gjenspeiler en assosiasjon, ikke en kausal effekt av operasjonen i seg selv.

Kalibrering, det vil si hvor godt den predikerte risikoen stemmer med den observerte mortaliteten i bestemte skårintervaller, ble ikke rapportert i detalj i originalpublikasjonen. C-statistikken måler diskriminasjon, men sier ingenting om kalibrering, og modellen er ikke uavhengig kalibrert i en nordisk populasjon.

Organisering og tidlig kontakt med hjertekirurgi

Håndteringen av IE følger i stor grad ESC-retningslinjene fra 2023, der et tverrfaglig endokardittteam anbefales for alle pasienter med komplisert IE [3]. Tilgangen til hjertekirurgi er god i de nordiske landene, men geografiske avstander kan gi forsinkelse til operasjon, særlig fra sykehus uten thoraxkirurgisk avdeling. Det taler for at mortalitetsrisikoskåren kan ha en funksjon som tidlig varselmarkør: en høy skår ved et lokalsykehus bør utløse umiddelbar kontakt med hjertekirurgisk senter, framfor å vente til komplikasjonene har manifestert seg fullt ut.

ESC-retningslinjene fra 2023 understreker at embolisk hjerneslag ikke skal forsinke kirurgi når operasjonsindikasjon foreligger, mens hemoragisk hjerneslag kan begrunne utsettelse i opptil fire uker [3]. Siden hjerneslag inngår som en risikovariabel i skåren (+2), bør legen være oppmerksom på at en pasient med hjerneslag og høy skår ikke automatisk henvises til avventende håndtering, men tvert imot kan være nettopp den pasienten der tidlig operasjon er mest påkrevd.

Kilder

1. Park LP, Chu VH, Peterson G m.fl. Validated Risk Score for Predicting 6-Month Mortality in Infective Endocarditis. J Am Heart Assoc. 2016;5(4):e003016. PMID: 27091179
2. Wei X, Ran P, Nong Y m.fl. ASSESS-IE: a Novel Risk Score for Patients with Infective Endocarditis. J Cardiovasc Transl Res. 2024;17(3):695-704. PMID: 37966632
3. de la Cuesta M, Marin-Cuartas M, de Waha S m.fl. Surgical Implications of the 2023 ESC Endocarditis Guidelines Endorsed by EACTS: Bridging Guidelines and Practice. Eur J Cardiothorac Surg. 2025;67(7):ezaf225. PMID: 40608489