HARK-screening for partnervold

Klinisk bakgrunn

Partnervold mot kvinner er et folkehelseproblem med høy forekomst i primærhelsetjenesten, men det blir sjelden erkjent i klinikken. Kvinner som utsettes, søker helsehjelp oftere enn andre, men forteller sjelden om volden spontant [1]. Samtidig viser studier at et flertall av de rammede kvinnene aldri blir spurt om vold av legen sin [1]. Et kort, standardisert spørreinstrument dekker her et konkret behov: å øke identifiseringen av pasienter som ellers ville forblitt uoppdaget og uten hjelp.

HARK-screening ble utviklet nettopp for konsultasjonen hos fastlegen, der tiden er knapp og spørsmålene må kunne stilles muntlig eller skriftlig på under ett minutt. Instrumentet er ikke et risikostratifiseringsverktøy i tradisjonell forstand, men en diagnostisk screening med binært utfall: positiv eller ikke. Formålet er å fange opp pasienter som trenger videre oppfølging, ikke å kvantifisere hvor alvorlig volden er.

Beregning av HARK-screening

HARK består av fire spørsmål, hvert besvart med Ja (1 poeng) eller Nei (0 poeng). Skåren er summen av ja-svarene:

$$\text{HARK} = H + A + R + K$$

der:

• $H$: Ydmyket eller følelsesmessig krenket av en partner det siste året (Nei = 0, Ja = 1)
• $A$: Vært redd for en partner det siste året (Nei = 0, Ja = 1)
• $R$: Tvunget til seksuell aktivitet av en partner det siste året (Nei = 0, Ja = 1)
• $K$: Sparket, slått, fått en ørefik eller på annen måte blitt fysisk skadet av en partner det siste året (Nei = 0, Ja = 1)

Intervallet er 0 til 4. En skår på 1 eller mer utgjør positiv screening. Det finnes ingen delpoeng eller vekter; én enkelt bekreftet eksponering er nok.

Utledningsstudien ble gjennomført som en tverrsnittsundersøkelse på venterommet ved allmennpraksis i Newham, østlige London, et multietnisk indre bystrøk [1]. Til sammen 232 kvinner ble inkludert (svarprosent 54 %). Inklusjonskriterier var kvinner over 17 år som i løpet av det siste året hadde vært i et intimt parforhold. Eksklusjonskriterier var medfølgende barn over fire år eller annen voksen til stede, for syk til å svare, manglende engelskkunnskaper eller manglende evne til å gi informert samtykke. HARK ble utviklet ved å tilpasse Abuse Assessment Screen (AAS): graviditetsrelaterte spørsmål ble fjernet, følelsesmessig og fysisk vold ble delt i to spørsmål, og ordvalget ble gjort slik at spørsmålene er forståelige på dagligspråk ("ydmyket", "voldtatt") [1]. Som referansestandard ble Composite Abuse Scale (CAS) brukt, et validert instrument med 30 spørsmål og grenseverdi $\geq 3$ for å klassifisere partnervold [1].

Tolkning i praksis

HARK gir et binært resultat: positiv ($\geq 1$) eller negativ (= 0). Det finnes ingen risikokategorier å navigere i. Håndteringen handler i stedet om hva som følger etter et positivt svar.

Et positivt svar på ett enkelt spørsmål, for eksempel bare følelsesmessig krenkelse, skal håndteres like alvorlig som et svar om fysisk vold. Instrumentet skiller ikke på alvorlighetsgrad, og den kliniske vurderingen av sikkerhetsrisiko må gjøres separat. Spørsmålet om frykt (A) kan i seg selv være en sikkerhetsindikator: frykt for en partner samvarierer med risiko for eskalering og bør følges særskilt opp med spørsmål om situasjonen her og nå.

Praktisk gjennomføring avgjør hva svarene er verdt. Spørsmålene stilles bare når pasienten er alene, aldri med partner eller eldre barn til stede, og aldri via en pårørende som oversetter; ved språkbarriere brukes profesjonell tolk. Et negativt svar hos en pasient du likevel er bekymret for, utelukker ingenting: det er vanlig å avkrefte vold ved første spørsmål og fortelle om det senere, og terskelen for å spørre på nytt ved en ny konsultasjon bør derfor være lav. Hvordan funnet dokumenteres, bør også vurderes konkret, slik at journalnotatet ikke i seg selv utsetter pasienten for risiko.

Validering og ytelse

I utledningsstudien ble forekomsten av partnervold det siste året målt til 23 % (95 % KI 17 til 28 %) etter CAS [1]. HARK med grenseverdi $\geq 1$ viste følgende diagnostiske egenskaper mot CAS som referansestandard:

• Sensitivitet: 81 % (95 % KI 69 til 90 %)
• Spesifisitet: 95 % (95 % KI 91 til 98 %)
• Positiv prediktiv verdi: 83 % (95 % KI 70 til 91 %)
• Negativ prediktiv verdi: 94 % (95 % KI 90 til 97 %)
• Positiv likelihood ratio: 16 (95 % KI 8 til 31)

ROC-analysen viste at grenseverdien $\geq 1$ maksimerte antallet sanne positive samtidig som antallet falske positive ble minimert [1]. Den høye positive likelihood ratioen betyr at et positivt HARK-svar mangedobler sannsynligheten for reell partnervold, og den høye negative prediktive verdien betyr at et nullresultat i denne populasjonen gir lav gjenværende sannsynlighet.

En systematisk oversikt over screeninginstrumenter for partnervold identifiserte ti verktøy og fant at HARK, WAST (Women Abuse Screen Tool) og AAS var de tre som ble vurdert å ha de sterkeste psykometriske egenskapene, fordi de dekket alle dimensjoner av partnervold (fysisk, seksuell og psykologisk) og var validert mot en egnet referansestandard [2]. HARK skiller seg fra flere andre korte instrumenter ved å inkludere seksuell vold, som er utelatt i flere av de øvrige verktøyene [1].

En Cochrane-oversikt fra 2015 fant at screening i helsetjenesten øker den kliniske identifiseringen av kvinner som utsettes for partnervold (OR 2,95, 95 % KI 1,79 til 4,87) [3]. Derimot fant oversikten ingen dokumentasjon for at screening øker henvisning til hjelpetjenester, reduserer ny eksponering for vold eller bedrer helseutfall. Ingen studie rapporterte skadelige effekter av screening, men oppfølgingstiden var kort [3]. Oversikten konkluderte med at det ikke var tilstrekkelig dokumentasjon til å begrunne universell screening i helsetjenesten, men at screening øker identifiseringen [3].

WHOs kliniske retningslinjer fra 2013 understreker at helsepersonell ofte er den første yrkesmessige kontakten for kvinner som er utsatt for vold, og at kvinnene selv peker på helsepersonell som dem de ville hatt mest tillit til ved en betroelse [4]. Retningslinjene anbefaler at helsepersonell spør om partnervold når det foreligger kliniske indikasjoner (case-finding), men tar ikke stilling for universell screening av alle kvinnelige pasienter [4].

Begrensninger

HARK er validert utelukkende på kvinner i primærhelsetjenesten. Instrumentet er ikke testet på menn, i psykisk helsevern eller i andre deler av helsetjenesten [2]. Det er ikke kjent hvordan ytelsen endrer seg i populasjoner med annen etnisk eller kulturell sammensetning enn østlige London; over 70 % av studiene i den systematiske oversikten ble gjennomført i Nord-Amerika, noe som påvirker den kulturelle overførbarheten av screeningverktøy generelt [2].

Instrumentet dekker bare det siste året. Eksponering gjennom livet fanges ikke opp, og en negativ screening utelukker ikke tidligere vold med pågående konsekvenser. HARK kvantifiserer heller ikke voldens frekvens, alvorlighetsgrad eller risiko for eskalering. Et positivt svar må derfor følges av en strukturert sikkerhetsvurdering, og ikke stoppe ved selve screeningresultatet.

Svarprosenten i utledningsstudien var 54 %, og kvinner som ikke kunne engelsk, ble ekskludert [1]. Dette innebærer en risiko for seleksjonsskjevhet som kan ha påvirket både forekomstanslaget og de diagnostiske egenskapene. Det finnes ingen ekstern validering av HARK i en uavhengig populasjon publisert i PubMed, og det er en viktig begrensning: de diagnostiske egenskapene er så langt bare dokumentert i den opprinnelige kohorten.

Screening skal aldri skje med partneren til stede, og henvisningsveiene må være etablert før spørsmålene stilles. Å identifisere vold uten å kunne tilby et adekvat svar kan forverre pasientens situasjon. Cochrane-oversiktens observasjon om at screening ikke økte henvisning til hjelpetjenester, understreker at selve spørreinstrumentet er nødvendig, men ikke tilstrekkelig: det må være integrert i en behandlingskjede med tilgjengelige hjelpetilbud [3].

Kilder

1. Sohal H, Eldridge S, Feder G. The sensitivity and specificity of four questions (HARK) to identify intimate partner violence: a diagnostic accuracy study in general practice. BMC Fam Pract. 2007;8:49. PMID: 17727730
2. Arkins B, Begley C, Higgins A. Measures for screening for intimate partner violence: a systematic review. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2016;23(3-4):217-35. PMID: 27029235
3. O'Doherty L, Hegarty K, Ramsay J m.fl. Screening women for intimate partner violence in healthcare settings. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD007007. PMID: 26200817
4. World Health Organization. Responding to Intimate Partner Violence and Sexual Violence Against Women: WHO Clinical and Policy Guidelines. Geneva: WHO; 2013. PMID: 24354041