Abuse Assessment Screen (AAS)

Klinisk bakgrunn

Vold i nære relasjoner er vanlig og gir økt risiko for en rekke medisinske og psykososiale komplikasjoner, men blir i liten grad identifisert i klinisk praksis. Abuse Assessment Screen (AAS) ble utviklet for å gi helsepersonell et kort, strukturert instrument til å identifisere voldsutsatthet, først og fremst i svangerskapsomsorgen. Beslutningen instrumentet tjener, er om pasienten bør gå videre til en utdypende samtale, sikkerhetsplanlegging og henvisning til hjelpetilbud. Uten et strukturert spørreskjema svikter identifiseringen ofte fordi helsepersonell ikke vet hvordan spørsmålene skal stilles, eller unngår dem av frykt for å krenke pasienten.

Beregning av Abuse Assessment Screen

AAS består av fem ja/nei-spørsmål som dekker emosjonell og fysisk voldsutsatthet, fysisk skade under svangerskap, tvungen seksuell aktivitet samt frykt for partneren. Et bekreftende svar på ett av spørsmålene utgjør positiv screening. Det finnes ikke noe poengintervall; instrumentet er binært.

Spørsmålene gjelder de siste tolv månedene, med unntak av spørsmålet om fysisk skade under svangerskap, som er knyttet til pågående svangerskap og kan markeres som ikke aktuelt for ikke-gravide.

Instrumentet ble utledet av McFarlane med flere i en prospektiv kohortstudie publisert i 1992 [1]. Studien omfattet 691 gravide kvinner ved offentlige svangerskapspoliklinikker i Houston og Baltimore, rekruttert ved første svangerskapskontroll og fulgt til fødsel. Populasjonen besto av svarte, latinamerikanske og hvite kvinner i bymiljø. Den opprinnelige versjonen omfattet tre spørsmål og påviste en prevalens av fysisk eller seksuell vold under svangerskapet på 17 prosent, altså mer enn dobbelt så høyt som tidligere publiserte tall. Tre-spørsmålsversjonen ble vurdert som sensitiv og spesifikk opp mot etablerte forskningsinstrumenter. Senere versjoner er utvidet til fem spørsmål for også å dekke emosjonell vold og frykt.

Tolkning i praksis

Siden instrumentet er binært, finnes det ingen mellomnivåer. Nytten ligger ikke i å gradere alvorlighetsgraden, men i å utløse en strukturert videre håndtering ved positivt utfall.

Det er verdt å skille mellom screening og risikovurdering. AAS sier om vold foreligger, ikke hvor farlig situasjonen er, og et bekreftende svar skal derfor følges av en egen vurdering av risikoen for alvorlig vold, der forhold som strangulering, trusler med våpen og økende hyppighet eller alvorlighetsgrad er kjent for å indikere forhøyet risiko. Disse opplysningene kommer fram i samtalen, ikke av skjemaet.

Validering og ytelse

I en systematisk oversikt fra 2009 over screeningsinstrumenter for vold i nære relasjoner (IPV) i helsetjenesten ble psykometriske data for AAS sammenstilt på grunnlag av fire studier [2]. AAS viste en sensitivitet på 93 til 94 prosent og en spesifisitet på 55 til 99 prosent, med stor spredning avhengig av populasjon og referansemål. Test-retest-reliabilitet ble vurdert i én studie og var akseptabel. Oversikten fant at ingen enkelt IPV-screeningsinstrument hadde godt etablerte psykometriske egenskaper, og at selv de mest studerte instrumentene var evaluert i bare et lite antall studier.

En kinesisk validering av AAS ble gjennomført av Tiwari med flere i 2007 på 257 kinesiske kvinner i Hong Kong, av dem 100 gravide og 157 ikke-gravide [3]. Med Revised Conflict Tactics Scales (CTS2) som referanse var spesifisiteten 89 prosent eller høyere for emosjonell, fysisk og seksuell vold, mens sensitiviteten varierte mellom 36 og 66 prosent. Sensitiviteten steg ved mer alvorlige tilfeller av fysisk vold, der den nådde 66,7 prosent ved en CTS2-alvorlighetsskår på 3 eller høyere. Positiv prediktiv verdi var 80 prosent eller høyere. Den kinesiske versjonen skilte seg fra den engelske ved at det ble spurt separat om emosjonell og fysisk vold, noe som ble begrunnet med at emosjonell vold dominerte blant kinesiske kvinner.

En Cochrane-oversikt fra 2015 over randomiserte studier av IPV-screening i helsetjenesten fant at screening økte den kliniske identifiseringen av voldsutsatte kvinner (OR 2,95, 95 prosent KI 1,79 til 4,87) [4]. I studier fra svangerskapsomsorgen var effekten større (OR 4,53, 95 prosent KI 1,82 til 11,27). Oversikten fant derimot ikke dokumentasjon for at screening økte henvisningen til hjelpetilbud, reduserte fortsatt voldsutsatthet eller bedret helseutfall. Skadelige effekter av screening ble ikke rapportert, men oppfølgingstiden var kort, og få studier målte skadeutfall.

Begrensninger

AAS ble utviklet for gravide kvinner ved offentlige svangerskapspoliklinikker i amerikansk storbymiljø, og den primære valideringen er gjort i denne populasjonen. Bruk utenfor svangerskapsomsorgen, i andre aldersgrupper eller i andre kulturelle sammenhenger har begrenset empirisk støtte. Den kinesiske valideringen viste at sensitiviteten kan falle markant utenfor den opprinnelige populasjonen, særlig for mindre alvorlig vold [3].

Det finnes ingen etablert gullstandard for måling av IPV, noe som vanskeliggjør tolkningen av sensitivitet og spesifisitet. Spredningen i spesifisitet (55 til 99 prosent) mellom studiene gjenspeiler delvis ulike referanseinstrumenter og ulike definisjoner av hva som utgjør et positivt tilfelle [2].

En negativ screening utelukker ikke voldsutsatthet. Mange kvinner forteller ikke om vold ved første spørsmål, og tillit bygges ofte over tid. Gjentatt screening ved flere svangerskapskontroller kan derfor være berettiget, særlig ved tegn som ikke stemmer med pasientens egen framstilling.

Screening skal aldri gjennomføres med partneren til stede. Dette er et sikkerhetsprinsipp, ikke bare et metodekrav: dersom utøveren mistenker at volden er avdekket, kan risikoen for pasienten øke. Av samme grunn må det avklares hvordan pasienten trygt kan kontaktes, og hvilke opplysninger som kan sendes hjem, før videre oppfølging avtales. Tolk skal brukes ved språkbarriere, og aldri et familiemedlem.

En positiv screening utløser også vurderinger som ligger utenfor selve instrumentet. Lever det barn i husstanden, må helsepersonell vurdere plikten til å melde til barnevernet ved mistanke om at barn utsettes for mishandling eller alvorlig omsorgssvikt, og den vurderingen er uavhengig av om den voksne pasienten selv ønsker videre hjelp. Dokumentasjonen bør være saklig og konkret, med pasientens egne ord der det er mulig, ettersom journalen kan få betydning i en senere rettslig prosess.

Kilder

1. McFarlane J, Parker B, Soeken K, Bullock L. Assessing for abuse during pregnancy. Severity and frequency of injuries and associated entry into prenatal care. JAMA 1992;267(23):3176-3178. PMID: 1593739
2. Rabin RF, Jennings JM, Campbell JC, Bair-Merritt MH. Intimate partner violence screening tools: a systematic review. Am J Prev Med 2009;36(5):439-445. PMID: 19362697
3. Tiwari A, Fong DYT, Chan KL, Leung WC, Parker B, Ho PC. Identifying intimate partner violence: comparing the Chinese Abuse Assessment Screen with the Chinese Revised Conflict Tactics Scales. BJOG 2007;114(9):1-7. PMID: 17617187
4. O'Doherty L, Hegarty K, Ramsay J, Davidson LL, Feder G, Taft A. Screening women for intimate partner violence in healthcare settings. Cochrane Database Syst Rev 2015;(7):CD007007. PMID: 26200817