Woman Abuse Screening Tool (WAST)

Klinisk bakgrunn

Partnervold mot kvinner er vanlig og ofte skjult i helsevesenet. Pasienter oppsøker sjelden hjelp for selve volden, men presenterer symptomer som kan være vanskelige å knytte til utsatthet: smerte, angst, søvnforstyrrelser, funksjonelle plager. For legen i primærhelsetjenesten eller på akuttmottak oppstår spørsmålet om man systematisk bør spørre alle kvinner, og i så fall hvordan. Woman Abuse Screening Tool (WAST) ble utviklet spesifikt for allmennleger som et selvadministrert instrument for å identifisere både fysisk, emosjonell og seksuell partnervold hos voksne kvinner. Verktøyet fyller en funksjon der strukturerte spørsmål kan lette en samtale som mange leger ellers unngår på grunn av tidsmangel, usikkerhet eller frykt for å forstyrre pasienten.

Beregning av Woman Abuse Screening Tool

WAST består av åtte spørsmål som hver skåres 1, 2 eller 3. Totalskåren spenner fra 8 til 24. De to første spørsmålene ("Generelt, hvordan vil du beskrive forholdet deres?" og "Løser du og partneren din konfliktene deres med...") er generelle spørsmål om relasjonsklimaet. De resterende seks spørsmålene gjelder konkret nedstemthet ved konflikter, fysisk vold (slag, spark, dytt), frykt for partnerens atferd samt direkte spørsmål om fysisk, emosjonell og seksuell vold.

$$\text{WAST} = \sum_{i=1}^{8} x_i, \quad x_i \in {1, 2, 3}$$

Utviklerne anbefaler en grenseverdi på $\geq 13$ for å klassifisere en kvinne som voldsutsatt [1].

Instrumentet ble utledet i en kanadisk allmennmedisinsk kontekst av Brown og medarbeidere, som rekrutterte 24 kvinner med kjent partnervoldsutsatthet og 24 kvinner uten slik utsatthet [1]. Formålet var å konstruere et verktøy som var kort nok for klinisk bruk, men som dekket både emosjonelle og fysiske aspekter ved volden. I utledningsstudien ble det rapportert en intern konsistens med Cronbachs $\alpha = 0{,}95$ og en enfaktorstruktur som forklarte 85 % av variansen. De to første spørsmålene utgjør den forkortede versjonen WAST-Short, som i utledningskohorten klassifiserte 100 % av ikke-utsatte og 91,7 % av utsatte kvinner korrekt [1].

Tolkning i praksis

Et screeningresultat under 13 utelukker ikke voldsutsatthet. Sensitiviteten ved den anbefalte grenseverdien er begrenset (se nedenfor), og klinisk mistanke skal styre håndteringen uavhengig av skår. Hvis pasienten svarer bekreftende på enkeltspørsmål om fysisk eller seksuell vold, men totalskåren likevel havner under 13, skal det tolkes som et positivt signal og føre til videre samtale, ikke avskrives på grunn av totalskåren.

Validering og ytelse

Den systematiske oversikten til Rabin og medarbeidere, som identifiserte 33 studier av IPV-screeninginstrumenter i helsetjenesten, fant at WAST var et av de mest studerte verktøyene, men at bare én enkelt studie hadde testet sensitivitet og spesifisitet for den fullstendige åttespørsmålsversjonen [2]. I oversikten ble det rapportert en sensitivitet på 47 % og en spesifisitet på 96 % for WAST ved den anbefalte grenseverdien [2]. Det innebærer at mer enn halvparten av voldsutsatte kvinner overses ved standardgrensen, mens de få som identifiseres, med stor sannsynlighet faktisk er utsatt.

Den eneste fullstendige eksterne valideringen med sensitivitets- og spesifisitetsdata som kan leses i fulltekst, er den indonesiske studien til Iskandar og medarbeidere [3]. Der ble en indonesisk oversettelse av WAST testet mot et diagnostisk intervju utført av autoriserte psykologer hos 240 kvinner ved to primærhelseklinikker i Jakarta. IPV-prevalensen ifølge intervjuet var 36,3 %. Ved grenseverdien 13 var sensitiviteten 41,9 % og spesifisiteten 96,8 % [3]. Da grenseverdien ble senket til 10, steg sensitiviteten til 84,9 % samtidig som spesifisiteten falt til 61,0 % [3]. Intern konsistens var god (Cronbachs $\alpha = 0{,}80$). Forfatterne foreslo at en lavere grenseverdi enn 13 kan være begrunnet i populasjoner der prevalensen er høy og konsekvensene av å overse tilfeller vurderes som mer alvorlige enn konsekvensene av falskt positive resultater [3].

En fransk kasus-kontrollstudie rapporterte en AUC på 0,99 med sensitivitet 97,7 % og spesifisitet 97,1 %, men brukte en avvikende grenseverdi (5 poeng) som tyder på en annen skåringsmetode enn den opprinnelige 1-2-3-skalaen [4]. Resultatene stammer fra en rettsmedisinsk klinikk og et krisesenter for kvinner, en populasjon som skiller seg markant fra primærhelsetjenesten og der prevalensen av voldsutsatthet forventes å være høy, noe som påvirker positiv prediktiv verdi, men ikke nødvendigvis generaliserbarheten til en ukontrollert primærhelsetjenestepopulasjon.

Oversikten til Rabin konkluderte oppsummerende med at ingen enkelt IPV-screeninginstrument hadde godt etablerte psykometriske egenskaper, og at sensitivitet og spesifisitet varierte kraftig både mellom og innen verktøy [2].

Begrensninger

WAST ble utviklet for voksne kvinner i heteroseksuelle forhold. Det mangler validering for menn, for personer i likekjønnede forhold og for ungdom. Instrumentet spør om livstidsutsatthet ("noensinne"), noe som innebærer at et positivt resultat ikke nødvendigvis gjenspeiler pågående vold. Dette kan gi en overestimert prevalens av aktuell vold og vanskeliggjøre vurderingen av akutt sikkerhetsrisiko.

Den lave sensitiviteten ved grenseverdien 13 er den viktigste begrensningen. I den indonesiske valideringen ble drøyt halvparten av de voldsutsatte kvinnene oversett [3], og også i oversikten var sensitiviteten 47 % [2]. Et negativt screeningresultat skal derfor aldri brukes til å avfeie mistanke.

Sikkerhetsaspekter ved administrering er sentrale. WAST skal bare administreres når pasienten er alene. Hvis partneren er til stede, eller det er risiko for at spørreskjemaet kan komme i partnerens hender, skal screeningen utsettes eller tilbys i et format som garanterer pasientens integritet. Utsatte kvinner rapporterer i studiene at de er mindre komfortable med å svare på spørsmålene enn ikke-utsatte, og begge grupper er mer komfortable i forskningskontekst enn i en hypotetisk legekonsultasjon [1, 3]. Dette tilsier at måten spørsmålene stilles på, og miljøet de stilles i, påvirker hvilke svar man får.

Kilder

1. Brown JB m.fl. Development of the Woman Abuse Screening Tool for use in family practice. Fam Med 1996. PMID: 8791071
2. Rabin RF m.fl. Intimate partner violence screening tools: a systematic review. Am J Prev Med 2009. PMID: 19362697
3. Iskandar L m.fl. Testing the woman abuse screening tool to identify intimate partner violence in Indonesia. J Interpers Violence 2015. PMID: 25012952
4. Guiguet-Auclair C m.fl. Validation of the French Women Abuse Screening Tool to routinely identify intimate partner violence. Eur J Public Health 2021. PMID: 34417819