Hamilton Anxiety Scale (HAM-A)

Klinisk bakgrunn

Hamilton Anxiety Scale (HAM-A) dekker et behov som selvutfyllingsskalaer ikke fyller: en strukturert, klinikerbasert vurdering av alvorlighetsgraden av angstsymptomer. Instrumentet brukes ikke for å stille diagnose, men for å kvantifisere symptombyrden ved behandlingsstart og følge endring over tid. I kliniske legemiddelutprøvinger av angstdempende substanser er HAM-A den dominerende effektvariabelen, og mange behandlingsretningslinjer viser indirekte til skalaens skårnivåer når de beskriver alvorlighetsgrader.

Instrumentet tjener først og fremst to formål: å vurdere om angsten er alvorlig nok til å begrunne farmakologisk behandling, og å vurdere om en påbegynt behandling gir tilstrekkelig effekt. Uten en standardisert skåring blir sammenligninger over tid og mellom vurderere usikre, særlig når ulike klinikere vurderer samme pasient.

Beregning av Hamilton Anxiety Scale (HAM-A)

Skalaen omfatter 14 domener, hver vurdert av kliniker på en femdelt Likert-skala fra 0 til 4. Totalskåren beregnes som:

$$\text{HAM-A} = \sum_{i=1}^{14} x_i$$

der $x_i \in {0, 1, 2, 3, 4}$ for hvert domene, med 0 = ingen, 1 = lett, 2 = moderat, 3 = alvorlig og 4 = svært alvorlig eller invalidiserende. Skåren spenner fra 0 til 56.

Domenene dekker både psykiske og somatiske uttrykk for angst:

• Angstpreget stemningsleie (bekymring, engstelse, irritabilitet)
• Spenning (skremselsreaksjon, uttrettbarhet, rastløshet, skjelving)
• Frykt (for mørke, fremmede, menneskemengder, dyr, trafikk)
• Søvnløshet (vansker med å sovne og med å opprettholde søvnen, mareritt)
• Kognitive symptomer (nedsatt konsentrasjon, hukommelsesvansker)
• Depressivt stemningsleie
• Somatiske, muskulære (verk, rykninger, stivhet)
• Somatiske, sensoriske (tinnitus, uklart syn, prikking)
• Kardiovaskulære symptomer (palpitasjoner, brystsmerter)
• Respiratoriske symptomer (trykk over brystet, kvelningsfølelse)
• Gastrointestinale symptomer (dyspepsi, kvalme, kramper)
• Genitourinære symptomer (hyppig vannlating, vannlatingstrang, nedsatt libido)
• Autonome symptomer (munntørrhet, svetting, rødming)
• Atferd under intervjuet (uro, tremor, spent mimikk)

HAM-A ble publisert i 1959 av Max Hamilton i British Journal of Medical Psychology [1]. Originalartikkelen beskriver utviklingen av en vurderingsskala for angsttilstander, tenkt brukt av klinikere ved semistrukturert intervju. Originalpublikasjonen definerte ingen faste tolkningsintervaller for totalskåren, og Hamilton understreket at skalaen måler alvorlighetsgrad, ikke diagnostisk kategori.

Vurderingen gjelder vanligvis siste uke, og dette tidsvinduet bør holdes likt ved hver skåring. Blandes "akkurat nå" og "siste uke" i et forløp, blir endringen i skår vanskelig å tolke, og en bedring kan skyldes vindusvalget heller enn behandlingen.

Tolkning i praksis

Siden Hamilton ikke definerte terskler i originalartikkelen, har flere ulike tolkningsintervaller sirkulert i litteraturen. Kalkulatoren som presenteres her, bruker følgende tilnærmede intervaller:

Et alternativt sett terskler er foreslått av Matza m.fl., som i en studie av 144 pasienter med generalisert angstlidelse (gjennomsnittsalder 35,7 år, 56,3 prosent kvinner) identifiserte grenseverdier basert på sammenheng med Clinical Global Impressions of Severity: ≤7 ingen eller minimal angst, 8-14 lett, 15-23 moderat og ≥24 alvorlig [2]. Disse tersklene skiller seg fra intervallene kalkulatoren bruker, og forfatterne understreker at de bør valideres i større materiale før de kan anbefales til generell bruk. Avviket illustrerer at tolkningsintervallene for HAM-A ikke er entydig etablerte.

En praktisk tommelfingerregel for behandlingsoppfølging er at en reduksjon på minst 50 prosent fra utgangsverdien ofte regnes som en klinisk meningsfull respons, selv om dette tallet varierer mellom utprøvinger og ikke er validert som et formelt responskriterium utenfor utprøvingssammenheng.

Validering og ytelse

Flere eksterne valideringsstudier har undersøkt de psykometriske egenskapene til HAM-A i ulike populasjoner og språkversjoner.

En spansk multisenterstudie inkluderte 106 pasienter med angstlidelser ved ti psykiatriske poliklinikker. Intern konsistens (Cronbachs alfa) var 0,89, test-retest-reliabilitet (intraklassekorrelasjon) 0,92 og interraterreliabilitet 0,92 [3]. Konvergent validitet ble vist gjennom signifikante sammenhenger med State-Trait Anxiety Inventory, og endringsfølsomheten ga en effektstørrelse på 1,36.

En portugisisk validering på voksne pasienter med psykiatriske diagnoser fant en intern konsistens på 0,92 og interraterreliabilitet på 0,91 [4]. Konfirmatorisk faktoranalyse støttet en tofaktorstruktur (psykiske og somatiske symptomer), i tråd med den opprinnelige konstruksjonen. Verdt å merke seg var likevel at korrelasjonen med delskalaen for tilstandsangst i STAI ikke nådde statistisk signifikans, og forfatterne oppfordret derfor til varsomhet ved bruk i den portugisiske populasjonen.

I en systematisk oversikt over angstskalaer ved Parkinsons sykdom ble det konstatert at HAM-A ikke viste tilfredsstillende psykometriske egenskaper i denne populasjonen [5]. Særlig de somatiske domenene har en tendens til å overlappe med motoriske og autonome symptomer ved Parkinsons sykdom, noe som driver skåren opp uavhengig av angst. For denne pasientgruppen anbefales i stedet Parkinson's Anxiety Scale eller Geriatric Anxiety Inventory.

Begrensninger

HAM-A er en klinikerbasert skåring og krever noe trening for å sikre konsekvent vurdering mellom vurderere. Interraterreliabiliteten er gjennomgående god i valideringsstudier, men forutsetter at begge vurdererne bruker samme intervjustil og tolkningsramme.

Tre strukturelle svakheter bør tas i betraktning:

Somatisk symptomoverlapping. Sju av fjorten domener gjelder somatiske symptomer (muskulære, sensoriske, kardiovaskulære, respiratoriske, gastrointestinale, genitourinære og autonome). Ved samtidig somatisk sykdom kan disse domenene gi forhøyet skår som ikke gjenspeiler angst, men fysisk sykdom. Dette er den enkeltvis viktigste begrensningen ved bruk hos pasienter med kronisk kroppslig sykdom.

Depresjonsdomene. Én av fjorten domener er Depressivt stemningsleie. Det betyr at samtidig depresjon bidrar til HAM-A-skåren, og skalaen kan dermed ikke fullt ut skille angst fra depresjon. Ved samsykelighet bør HAM-A suppleres med en depresjonsspesifikk skala, for eksempel Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale eller PHQ-9.

Ikke diagnostisk. HAM-A måler alvorlighetsgraden av symptomer, ikke om en bestemt angstdiagnose foreligger. Forhøyet skår kan forekomme ved flere ulike angsttilstander, ved depresjon, ved somatisk sykdom og ved substansutløst angst. Skalaen skal ikke brukes som eneste grunnlag for diagnostikk.

Skalaen dekker heller ikke panikkanfall, unngåelsesatferd og funksjonsnivå som egne domener. To pasienter med samme skår kan derfor ha svært ulik funksjon, og en pasient med uttalt unngåelse, men få somatiske symptomer, kan få en skår som undervurderer sykdomsbyrden. Funksjon og unngåelse må kartlegges klinisk ved siden av skåren.

Instrumentet er videre ikke validert for barn og ungdom, og hvordan det fungerer ved demens er dårlig undersøkt.

Kilder

1. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. British Journal of Medical Psychology 1959;32(1):50-5. PMID: 13638508
2. Matza LS m.fl. Identifying HAM-A cutoffs for mild, moderate, and severe generalized anxiety disorder. International Journal of Methods in Psychiatric Research 2010;19(4):223-32. PMID: 20718076
3. Lobo A m.fl. Validation of the Spanish versions of the Montgomery-Asberg depression and Hamilton anxiety rating scales. Medicina Clínica 2002;118(13):493-9. PMID: 11975886
4. Dos Santos ERP m.fl. Translation, cultural adaptation and evaluation of the psychometric properties of the Hamilton Anxiety Scale among a sample of Portuguese adult patients with mental health disorders. BMC Psychiatry 2023;23(1):520. PMID: 37468846
5. Dissanayaka NN m.fl. Anxiety rating scales in Parkinson's disease: a critical review updating recent literature. International Psychogeriatrics 2015;27(11):1777-84. PMID: 26100107