GO-FAR-score (Good Outcome Following Attempted Resuscitation)

Klinisk bakgrunn

Beslutningen om hvorvidt hjerte-lunge-redning skal utføres ved hjertestans hos inneliggende pasienter, er en av de vanskeligste samtalene i sykehusmedisinen. Pasienter og pårørende overestimerer ofte sannsynligheten for et godt utfall etter hjertestans, og legers kliniske antakelser har vist seg å være knapt bedre enn tilfeldigheter [4]. GO-FAR-skåren ble utviklet nettopp for å gi et objektivt grunnlag for disse samtalene, basert på forhold før stansen, i stedet for å bygge på intuitiv vurdering. Instrumentet tar for seg ett bestemt spørsmål: hva er sannsynligheten for at pasienten overlever til utskrivning med nevrologisk intakt funksjon (Cerebral Performance Category, CPC, grad 1) dersom det inntreffer en hjertestans i sykehus og HLR startes?

Skåren er ikke et verktøy for å avgjøre hvem som skal få HLR. Den er et grunnlag for samtalen, særlig hos pasienter med sammensatt samsykelighet der den forventede nytten av HLR kan være svært lav.

Beregning av GO-FAR

GO-FAR-skåren er summen av 13 vektede variabler som vurderes før en eventuell hjertestans:

$$\text{GO-FAR} = \sum_{i=1}^{13} w_i \cdot x_i$$

der $w_i$ er vekten for variabel $i$ og $x_i \in {0, 1}$ angir om variabelen foreligger, med unntak av alder (flere nivåer) og nevrologisk intakt ved baseline (negativ vekt). Variablene og poengene deres er:

Den eneste variabelen som senker skåren, er nevrologisk intakt ved baseline, som trekker fra 15 poeng. Dette gjenspeiler at en allerede frisk nevrologisk status ved innleggelsen er den sterkeste enkeltprediktoren for et godt utfall.

Utledningskohorten besto av 51 240 voksne inneliggende pasienter med en indekshjertestans mellom januar 2007 og desember 2009, ved 366 sykehus i det amerikanske registeret Get With The Guidelines-Resuscitation [1]. Dataene ble delt i treningsdata (44,4 prosent), testdata (22,2 prosent) og valideringsdata (33,4 prosent). Utfallsmålet var overlevelse til utskrivning med CPC 1 etter HLR ved hjertestans i sykehus. Multivariate metoder ble brukt til å velge de beste uavhengige prediktorene, og en serie kandidatmodeller ble testet mot testdataene for å finne den som best klassifiserte pasientene i fire sannsynlighetsbånd.

Tolkning i praksis

Totalskåren oversettes til fire sannsynlighetsbånd for nevrologisk intakt overlevelse til utskrivning:

I utledningskohorten ble 9,4 prosent av pasientene klassifisert som svært lav risiko og 18,9 prosent som lav risiko, altså til sammen mer enn en fjerdedel av pasientene i de to laveste båndene [1]. Det er disse pasientene instrumentet først og fremst er ment å identifisere.

Validering og ytelse

I utledningsstudien ble det oppnådd en c-statistikk på 0,78 i valideringsdataene [1]. En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2023, som inkluderte fem eksterne valideringsstudier av GO-FAR, rapporterte en poolet AUROC på 0,78 (95 prosent KI 0,69–0,85), som var den beste ytelsen blant alle prognosemodeller for hjertestans i sykehus basert på forhold før stansen [3]. Sammenlignbare modeller som PAM og PAR hadde poolet AUROC på henholdsvis 0,59 og 0,62.

Den eksterne ytelsen varierer likevel betydelig mellom populasjoner. I en amerikansk validering ved et akademisk traumesenter i Minneapolis (403 voksne med hjertestans i sykehus, 2009–2018) falt AUC til 0,68 [2]. Frekvensen av godt utfall i denne kohorten var høyere enn i utledningen: 5,3 prosent i gruppen med under gjennomsnittlig sannsynlighet, 22,5 prosent i den gjennomsnittlige gruppen og 34,1 prosent i gruppen med over gjennomsnittlig sannsynlighet. Den høyere overlevelsen kan delvis forklares av at kohorten var yngre (gjennomsnittsalder 60,3 år) og hadde en høy andel traumepasienter.

I en ekstern validering ved et lokalsykehus i Michigan (397 tilfeller, 2016–2019) ble det målt en c-statistikk på 0,726 for GO-FAR med god kalibrering, det vil si at de observerte utfallene falt innenfor de predikerte intervallene i alle fire risikobånd [4]. Den prediktive evnen sank derimot markant når utfallet ble utvidet til å omfatte CPC 2, eller til bare overlevelse til utskrivning uten hensyn til nevrologisk funksjon. Dette tyder på at GO-FAR er spesifikt innrettet mot å predikere det beste nevrologiske utfallet, og at den ikke egner seg til å predikere overlevelse generelt.

En svensk ekstern validering ved Karolinska sykehus (717 pasienter med hjertestans i sykehus i Stockholms län, 2013–2014) fant en AUROC på 0,82 (95 prosent KI 0,78–0,86) i en analyse av komplette tilfeller, noe som indikerer god diskriminasjon [5]. Kalibreringsanalysen viste imidlertid at GO-FAR systematisk underestimerte sannsynligheten for nevrologisk intakt overlevelse i denne populasjonen, der den observerte frekvensen av godt utfall var 22 prosent, mot omkring 10 prosent i utledningskohorten. Forfatterne anbefalte derfor forsiktighet ved klinisk bruk uten at modellen først oppdateres for den aktuelle populasjonen.

En systematisk ILCOR-oversikt fra 2022 evaluerte 13 ulike skåringsverktøy basert på forhold før stansen og fant at GO-FAR var undersøkt i sju studier med negativ prediktiv verdi for CPC 1 mellom 95,0 og 99,2 prosent [6]. Dokumentasjonsgraden ble likevel vurdert som svært lav gjennomgående, og ingen av verktøyene ble ansett som pålitelige nok til alene å understøtte kliniske beslutninger.

Begrensninger

GO-FAR er utledet og validert utelukkende for hjertestans i sykehus og skal ikke brukes utenfor sykehus. Instrumentet gjelder voksne pasienter og mangler validering for barn.

Skåren er konstruert for å predikere overlevelse med CPC 1, det vil si nevrologisk intakt eller med bare minimale utfall. Den er ikke ment å predikere overlevelse med moderat nevrologisk funksjonsnedsettelse (CPC 2–3), et utfall som enkelte pasienter og pårørende kan anse som akseptabelt. I den amerikanske valideringen i Michigan falt c-statistikken til 0,56 når utfallet ble utvidet til bare overlevelse til utskrivning uansett nevrologisk status [4].

Flere variabler vurderes ved innleggelsen, men noen (hypotensjon eller hemodynamisk ustabilitet før hjertestansen, septikemi, respirasjonssvikt) kan utvikle seg under oppholdet. I originalstudien ble disse variablene vurdert innen to timer før hjertestansen, mens eksterne valideringer ofte har brukt innleggelsesdata, noe som kan forklare en del av variasjonen i ytelse [4].

Den svenske valideringen viste at GO-FAR systematisk underestimerer sannsynligheten for godt utfall i en populasjon med høyere basisoverlevelse enn den amerikanske utledningskohorten [5]. Dette er et kalibreringsproblem som kan føre til at pasienter feilaktig vurderes å ha dårligere prognose enn de faktisk har, noe som i en klinisk sammenheng kan medføre at det frarådes HLR uten grunn.

Instrumentet er ikke en beslutningsregel. ILCOR-oversikten slo fast at dokumentasjonsgraden for alle skåringsverktøy basert på forhold før stansen er svært lav, og at ingen av verktøyene er pålitelige nok til alene å styre klinisk praksis [6]. GO-FAR skal brukes som et grunnlag i felles beslutningstaking, ikke som en automatisk beslutning om å skrive en beslutning om ikke å gjenopplive.

Ekstern validering i en nordisk kohort

Den svenske valideringen ved Karolinska sykehus er den eneste eksterne valideringen i en nordisk populasjon og den som mest direkte berører skandinavisk helsetjeneste [5]. Den viste god diskriminasjon, men systematisk underestimering av sannsynligheten for godt utfall, noe som betyr at de absolutte sannsynlighetsbåndene i kalkulatoren sannsynligvis er for lave for skandinaviske pasienter. Den observerte frekvensen av nevrologisk intakt overlevelse i Stockholmskohorten var 22 prosent, mot omkring 10 prosent i utledningskohorten. En lege som bruker GO-FAR i klinisk praksis, bør være klar over at skåren snarere angir en nedre grense for sannsynligheten enn et eksakt anslag, og at en pasient som havner i det gjennomsnittlige båndet, i en nordisk sammenheng sannsynligvis har noe høyere sannsynlighet for godt utfall enn båndet angir.

Kilder

1. Ebell MH, Jang W, Shen Y, Geocadin RG m.fl. Development and validation of the Good Outcome Following Attempted Resuscitation (GO-FAR) score to predict neurologically intact survival after in-hospital cardiopulmonary resuscitation. JAMA Intern Med 2013. PMID: 24018585
2. Rubins JB, Kinzie SD, Rubins DM. Predicting outcomes of in-hospital cardiac arrest: retrospective US validation of the Good Outcome Following Attempted Resuscitation score. J Gen Intern Med 2019. PMID: 31512185
3. Grandbois van Ravenhorst C, Schluep M, Endeman H m.fl. Prognostic models for outcome prediction following in-hospital cardiac arrest using pre-arrest factors: a systematic review, meta-analysis and critical appraisal. Crit Care 2023. PMID: 36670450
4. Maravelas R, Aydemir B, Vos D m.fl. External validation of GO-FAR 2 calculator for outcomes after in-hospital cardiac arrest with comparison to GO-FAR and trial of expanded applications. Resusc Plus 2023. PMID: 37711682
5. Piscator E, Göransson K, Bruchfeld S m.fl. Predicting neurologically intact survival after in-hospital cardiac arrest: external validation of the Good Outcome Following Attempted Resuscitation score. Resuscitation 2018. PMID: 29723607
6. Lauridsen KG, Djärv T, Breckwoldt J m.fl. Pre-arrest prediction of survival following in-hospital cardiac arrest: a systematic review of diagnostic test accuracy studies. Resuscitation 2022. PMID: 35933060