Glasgow-Blatchford blødningsscore

Klinisk bakgrunn

Glasgow-Blatchford blødningsskår (GBS) fyller en spesifikk funksjon ved akutt øvre gastrointestinal blødning: allerede ved første kontakt, før endoskopi, å skille pasienter som kan håndteres poliklinisk, fra dem som krever innleggelse og tiltak. Beslutningen er vanskelig uten et strukturert verktøy, fordi alvorlighetsgraden av symptomene ved presentasjon varierer sterkt og ikke korrelerer lineært med risikoen for alvorlig utfall. En pasient med tilsynelatende moderat blødning kan ha en underliggende kilde som krever kirurgisk eller endoskopisk behandling, mens en pasient med dramatisk hematemese iblant klarer seg uten intervensjon.

GBS er særlig verdifull fordi den, til forskjell fra Rockall-skåren, ikke krever endoskopiske funn og derfor kan beregnes umiddelbart ved ankomst til akuttmottaket. Den er i første rekke et triageverktøy for å identifisere lavrisikopasienter, ikke et verktøy for å predikere mortalitet isolert.

Beregning av Glasgow-Blatchford blødningsskår

GBS er en additiv poengsum basert på åtte variabler som er tilgjengelige ved ankomst:

$$\text{GBS} = \text{poeng}$${\text{urea}} + \text{poeng}{\text{Hb}} + \text{poeng}{\text{SBP}} + \text{poeng}{\text{puls}} + \text{poeng}{\text{melena}} + \text{poeng}{\text{synkope}} + \text{poeng}{\text{lever}} + \text{poeng}{\text{hjertesvikt}}

Poengsettingen per variabel:

Totalskåren strekker seg fra 0 til 23. Hemoglobin har kjønnsspesifikke grenseverdier der menn får poeng ved høyere hemoglobinverdier enn kvinner, noe som gjenspeiler forskjeller i normalreferanser.

GBS ble utledet fra 1748 pasienter innlagt for øvre gastrointestinal blødning i Glasgow i Storbritannia, og modellert for å predikere behovet for behandling, definert som blodtransfusjon, endoskopisk eller kirurgisk intervensjon for å kontrollere blødningen, reblødning eller død [1]. I utledningskohorten ble det oppnådd en AUC (areal under ROC-kurven) på 0,92 (95 % KI 0,88-0,95), og kalibreringen var god (p = 0,84 ved kjikvadrat goodness-of-fit) [1]. En prospektiv validering på 197 pasienter ble utført i samme studie, men i samme geografiske populasjon, og den vurderer derfor reproduserbarhet snarere enn ekstern generaliserbarhet.

Tolkning i praksis

GBS er konstruert for å identifisere pasienter som har så lav risiko at de kan håndteres uten innleggelse. Kalkulatoren bruker 0 poeng som terskel for poliklinisk håndtering: en pasient med 0 poeng kan skrives ut fra akuttmottaket med planlagt elektiv endoskopi og tydelige råd om når det skal søkes hjelp på nytt.

ESGE-retningslinjen fra 2021 anbefaler en terskel på GBS ≤1 for å identifisere pasienter med svært lav risiko for reblødning, død innen 30 dager eller behov for sykehusbasert intervensjon, og som kan håndteres poliklinisk med åpen tilgang til endoskopi [5]. Denne videre terskelen (≤1 sammenlignet med kalkulatorens 0) støttes også av en systematisk oversikt og metaanalyse der GBS ≤1 identifiserte lavrisikopasienter best [4]. En utvidelse til ≤2 beholdt den prognostiske nøyaktigheten samtidig som flere pasienter kunne håndteres poliklinisk [4]. Terskelvalget må likevel ikke løsrives fra den kliniske helheten: en pasient med GBS 1 som er eldre, har alvorlig komorbiditet eller manglende etterlevelse, bør ikke skrives ut uansett skår.

Ved skår ≥3 bør pasienten legges inn og gjennomgå endoskopi innen 24 timer [5]. ESGE fraråder uttrykkelig akutt endoskopi innen 12 timer, ettersom det ikke forbedrer utfallet sammenlignet med tidlig endoskopi (≤24 timer) [5].

Ved håndtering av lavrisikopasienter er det verdt å merke seg at GBS er en skår for behov for intervensjon, ikke for behov for utredning. En pasient med 0 poeng har svært lav risiko for at det trengs transfusjon, hemostase eller kirurgi under oppholdet, men kan fortsatt ha en lesjon som skal diagnostiseres og behandles elektivt, for eksempel en ulcus eller en malignitet. Poliklinisk håndtering innebærer derfor en planlagt endoskopitime, ikke avslutning av utredningen.

Validering og ytelse

I den største eksterne valideringen så langt, ved akuttmottaket på et sveitsisk tertiærsykehus (1521 pasienter, Lausanne, 2015-2019), falt AUC til 0,77 (95 % KI 0,75-0,80) for det sammensatte utfallet intervensjon eller død på sykehus [2]. Dette er betydelig lavere enn AUC på 0,92 i utledningsstudien, og gjenspeiler sannsynligvis forskjeller i pasientpopulasjon, andel variceale blødninger og behandlingstradisjoner. I samme studie oppnådde den modifiserte GBS en AUC på 0,78, og begge var signifikant bedre enn AIMS65 (AUC 0,68) og den pre-endoskopiske Rockall-skåren (AUC 0,65) [2]. Blant pasienter med GBS 0 trengte bare 0,8 prosent endoskopisk intervensjon, og blant dem med GBS 0 eller 1 var andelen som trengte intervensjon eller døde, 3 prosent [2].

En fransk studie på 386 pasienter i Paris (2016-2018) fant at GBS ≤1 identifiserte 24,9 prosent som lavrisikopasienter, der 2,2 prosent trengte intervensjon og ingen døde [3].

En systematisk oversikt og metaanalyse med 38 studier og 36 215 pasienter viste at andelen lavrisikopasienter (GBS 0) som krevde sykehusbasert intervensjon, var 2 prosent (95 % KI 1-5) [4]. Ved terskelen GBS ≤1 var tilsvarende andel 4 prosent (95 % KI 2-9), og ved ≤2 var den 3 prosent (95 % KI 2-7) [4]. Mortaliteten blant pasienter med GBS 0 var 1 prosent (95 % KI 1-3), og med GBS ≤1 var den 1 prosent (95 % KI 0-1) [4]. GBS hadde best diskriminerende evne sammenlignet med clinical Rockall-skår og AIMS65 for samtlige utfall [4].

Begrensninger

GBS er validert for øvre gastrointestinal blødning generelt, men utledningskohorten og de fleste valideringsstudiene har vært dominert av ikke-variceale blødninger. Ved mistanke om variceal blødning, særlig hos pasienter med kjent levercirrhose eller portal hypertensjon, er GBS ikke primært beregnet for bruk, og andre håndteringsprinsipper gjelder, inkludert tidlig endoskopi og farmakologisk behandling med vasoaktive legemidler. En systematisk oversikt har likevel vist at GBS presterer godt også i blandede populasjoner som inkluderer variceale blødninger [4], men retningslinjer for variceal blødning anbefaler andre strategier [5].

En åpenbar feilbruk er å bruke GBS som beslutningsstøtte for høyrisikopasienter uten å ta hensyn til en samlet klinisk vurdering. Skåren er konstruert for å identifisere lavrisikopasienter og er ikke ment å erstatte klinisk vurdering av pasienter med høy skår. En pasient med GBS 7 kan ha et ulcus som krever akutt hemostase, eller en lavrisikolesjon som blør intermitterende.

En annen vanlig feilkilde er å bruke ureaverdien uten å ta hensyn til at nyresvikt, dehydrering eller høyt proteininntak kan påvirke urea uavhengig av blødning, noe som kan gi falskt høy skår og overtriage. Omvendt kan urea stige forsinket etter en blødning, og en tidlig normal urea utelukker derfor ikke signifikant blødning ved presentasjon i løpet av det første døgnet. Ureaintervallene i kalkulatoren er angitt i mg/dL, og enhetskonvertering er nødvendig dersom laboratoriet rapporterer i mmol/L.

Til slutt må GBS ikke brukes som eneste kriterium for utskrivning. Tydelige råd om når pasienten skal søke hjelp på nytt, tilgang til oppfølging og pasientens evne til å komme tilbake ved forverring må vurderes før beslutningen om poliklinisk håndtering.

Kilder

1. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000;356(9238):1318-21. PMID: 11073021
2. Rivieri S, Carron PN, Schoepfer A m.fl. External validation and comparison of the Glasgow-Blatchford score, modified Glasgow-Blatchford score, Rockall score and AIMS65 score in patients with upper gastrointestinal bleeding: a cross-sectional observational study in Western Switzerland. Eur J Emerg Med. 2023;30(1):32-39. PMID: 36542335
3. Pognonec C, Dirhoussi Z, Cury N m.fl. External validation of Glasgow-Blatchford, modified Glasgow-Blatchford and CANUKA scores to identify low-risk patients with upper gastrointestinal bleeding in emergency departments: a retrospective cohort study. Emerg Med J. 2023;40(6):451-457. PMID: 37185303
4. Boustany A, Alali AA, Almadi M m.fl. Pre-Endoscopic Scores Predicting Low-Risk Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2023;12(16):5194. PMID: 37629235
5. Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ m.fl. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021. Endoscopy. 2021;53(3):300-332. PMID: 33567467