G8 Geriatric Screening Tool

Klinisk bakgrunn

Beslutningen som G8 Geriatric Screening Tool er laget for, er om en eldre kreftpasient skal henvises til en fullstendig geriatrisk vurdering (CGA) før behandlingen planlegges. CGA er ressurskrevende og krever geriatrisk kompetanse som sjelden er tilgjengelig i akutt onkologisk praksis. Samtidig er den eldre kreftpopulasjonen svært heterogen når det gjelder komorbiditet, funksjonell reservekapasitet, kognisjon og ernæring, og ECOG-funksjonsstatus fanger ikke opp disse dimensjonene. Uten en screeningmetode risikerer man enten at alle eldre pasienter gjennomgår en unødig omfattende geriatrisk utredning, eller, som er mer vanlig, at de skrøpeligste pasientene blir oversett og tilbudt en behandling de ikke tolererer.

G8 ble bevisst utformet for høy sensitivitet på bekostning av spesifisitet. Prinsippet er at det er bedre å henvise for mange enn å overse en pasient som ville hatt nytte av CGA. Et avvikende resultat skal altså føre til vurdering, ikke automatisk til at behandling uteblir.

Beregning av G8 Geriatric Screening Tool

G8 består av sju variabler hentet fra Mini Nutritional Assessment (MNA) samt en aldersvariabel. Totalsummen beregnes som:

$$\text{G8} = \underbrace{F + W + M + N + B + P + H}$${\text{0-15}} + \underbrace{A}{\text{0-2}}

der $F$ er matinntak (0-2), $W$ er vekttap (0-3), $M$ er mobilitet (0-2), $N$ er nevropsykologisk status (0-2), $B$ er BMI (0-3), $P$ er polyfarmasi (0-1), $H$ er egenvurdert helse (0-2) og $A$ er alder (0-2). Totalintervallet er 0-17, der lavere poengsum indikerer høyere risiko. Terskelen for å flagge pasienten for fullstendig geriatrisk vurdering er $\leq 14$.

Verktøyet ble utviklet i en regional multisenterkohort på 364 kreftpasienter over 70 år som skulle starte førstelinjebehandling med kjemoterapi [1]. Referansetesten ble definert som minst ett avvikende resultat blant sju geriatriske skalaer (ADL, IADL, MNA, MMSE, GDS-15, CIRS-G og Timed Get Up and Go). Ved terskelen $\leq 14$ ble det oppnådd en sensitivitet på 85 % og en spesifisitet på 65 % [1].

Tolkning i praksis

Retningen på skalaen er omvendt sammenlignet med de fleste risikoskårene: lav poengsum betyr høy risiko. Dette er en vanlig kilde til feiltolkning når G8 føres i journalen sammen med andre skår, og det er verdt å skrive terskelen ut i klartekst i notatet.

Et avvikende resultat betyr ikke at pasienten ikke kan gjennomgå kreftbehandling. Det betyr at det er en påtakelig sannsynlighet for geriatriske problemer som kan påvirke behandlingsvalg, toksisitetsrisiko eller overlevelse, og som ikke synes i ECOG-funksjonsstatus. I en retrospektiv studie av 48 pasienter over 70 år med metastatisk urotelialt karsinom behandlet med immunsjekkpunkthemmere hadde 70,8 % avvikende G8, til tross for at 74,4 % hadde ECOG 0-1 [2]. Pasienter med avvikende G8 hadde median overlevelse på 6,8 måneder, sammenlignet med 14 måneder for dem med normal G8, og i multivariabel analyse var avvikende G8 en uavhengig prognostisk faktor for dårligere totaloverlevelse (HR 3,59, 95 % KI 1,37 til 9,39) [2].

Et normalt resultat utelukker ikke at pasienten utvikler geriatriske problemer underveis i behandlingen. Skåren er et øyeblikksbilde og bør gjentas dersom pasientens tilstand endrer seg.

G8 kan fylles ut av sykepleier eller av pasienten selv og krever ikke geriatrisk kompetanse. Det gjør det praktisk å legge screeningen til den samme konsultasjonen der behandlingsbeslutningen forberedes, slik at en eventuell henvisning til CGA ikke forsinker behandlingsstart.

Validering og ytelse

Den store eksterne valideringen ble gjennomført i den prospektive multisenterstudien ONCODAGE, som rekrutterte 1 674 pasienter fra 23 institusjoner i Frankrike [3]. Av disse var 1 435 vurderbare. Medianalderen var 78,2 år (70 til 98), 69,8 % var kvinner, 53,9 % hadde brystkreft og 75,8 % hadde ECOG 0-1. Tumortypene omfattet kolon, lunge, øvre aerodigestive traktus, bryst, prostata og non-Hodgkins lymfom. Pasienter med kjente CNS-metastaser ble ekskludert.

I ONCODAGE ble sensitiviteten til G8 målt til 76,5 % og spesifisiteten til 64,4 % ved terskelen $\leq 14$ [3]. Dette var en noe lavere sensitivitet enn i utledningskohorten, men i samme størrelsesorden. G8 var signifikant mer sensitivt enn VES-13 (68,7 %, $p = 0{,}0046$), mens VES-13 var signifikant mer spesifikt (74,3 %, $p < 0{,}0001$) [3]. Avvikende G8 var en uavhengig prognostisk faktor for ettårsoverlevelse med HR 2,72 [3]. Tiden for å gjennomføre G8 ble målt til omkring fem minutter, og reproduserbarheten var god [3].

I en ekstern validering i PF-EC-kohorten, en bisentrisk prospektiv studie av 269 polikliniske pasienter over 65 år (gjennomsnittsalder 81,3 år, 94,4 % solid tumor, 39,4 % metastatisk sykdom), var sensitiviteten høyere, men spesifisiteten betydelig lavere: 90,1 % henholdsvis 35,3 %, med AUC 0,79 [4]. Den lave spesifisiteten forklares av at denne populasjonen var forhåndsvalgt for geriatrisk vurdering, med en andel avvikende CGA på 93,7 %. I en mer generell onkologisk populasjon, der pasientene ikke er forhåndsvalgt for geriatrisk henvisning, kan spesifisiteten forventes å ligge nærmere verdien fra ONCODAGE.

SIOG (International Society of Geriatric Oncology) publiserte i 2015 en konsensusoppdatering der 17 screeningverktøy i 44 studier ble gjennomgått [5]. G8 ble identifisert som ett av de mest studerte og mest lovende verktøyene. I 11 direkte sammenligninger for å oppdage problemer ved fullstendig CGA var G8 mer eller like sensitivt i samtlige seks sammenligninger der det inngikk [5]. SIOG understreker at screening ikke erstatter CGA, men har som formål å identifisere hvilke pasienter som trenger den [5].

Begrensninger

G8 er utviklet og validert for pasienter over 70 år med solide tumorer eller hematologiske maligniteter. Det er ikke validert for pasienter under 70 år, og det er ikke utviklet for ikke-onkologiske populasjoner.

Den viktigste begrensningen er den lave spesifisiteten. G8 er konstruert for å overse så få som mulig, noe som innebærer at en betydelig andel pasienter med normal geriatrisk status blir flagget og henvist unødig. I populasjoner med høy forventet forekomst av geriatriske problemer, for eksempel pasienter som allerede er henvist til geriatrisk vurdering, faller spesifisiteten kraftig, slik PF-EC-kohorten illustrerer med 35 % [4].

G8 erstatter ikke CGA. Det identifiserer hvilke pasienter som bør gjennomgå CGA, men det kvantifiserer ikke typen eller alvorlighetsgraden av geriatriske problemer. Behandlingsmodifiserende beslutninger, som dosereduksjon eller valg mellom kurativ og palliativ strategi, skal tas ut fra CGA, ikke ut fra G8-poengsummen alene.

BMI-variabelen kan være vanskelig å tolke hos pasienter med sarkopeni eller ascites, og vekttap kan maskeres av væskeretensjon. Egenvurdert helse og nevropsykologisk status er subjektive variabler som kan påvirkes av akutt sykdomsfølelse på diagnosetidspunktet. Alternativet «Vet ikke» for vekttap gir 1 poeng, noe som kan føre til at pasienter uten kjent vekthistorie havner i en mellomkategori uten at det gjenspeiler en reell risiko.

En modifisert versjon av G8, kalt G8 modified index, er foreslått med færre spørsmål og bedre spesifisitet (89,3 % sensitivitet, 64,7 % spesifisitet i PF-EC-kohorten) [4], men denne er ikke like godt etablert og brukes ikke i kalkulatoren.

Kilder

1. Bellera CA m.fl. Screening older cancer patients: first evaluation of the G-8 geriatric screening tool. Ann Oncol. 2012;23(8):2166-72. PMID: 22250183
2. Rhee CH m.fl. Baseline geriatric 8 (G8) screening tool predicts overall survival in metastatic urothelial carcinoma treated with immune checkpoint inhibitors. The Oncologist. 2025. PMID: 41442452
3. Soubeyran P m.fl. Screening for vulnerability in older cancer patients: the ONCODAGE Prospective Multicenter Cohort Study. PLoS One. 2014;9(12):e115060. PMID: 25503576
4. Pamoukdjian F m.fl. Diagnostic performance of gait speed, G8 and G8 modified indices to screen for vulnerability in older cancer patients: the prospective PF-EC cohort study. Oncotarget. 2017;8(31):50393-50402. PMID: 28881570
5. Decoster L m.fl. Screening tools for multidimensional health problems warranting a geriatric assessment in older cancer patients: an update on SIOG recommendations. Ann Oncol. 2015;26(2):288-300. PMID: 24936581