Cumulative Illness Rating Scale, Geriatric (CIRS-G)

Klinisk bakgrunn

Cumulative Illness Rating Scale, Geriatric (CIRS-G) dekker et behov som Charlson Comorbidity Index og liknende diagnosebaserte verktøy ikke fyller: å kvantifisere ikke bare antallet kroniske sykdommer, men også alvorlighetsgraden deres, fordelt per organsystem. Beslutningen verktøyet skal støtte, er prognostisk stratifisering hos eldre pasienter der multimorbiditet er regelen snarere enn unntaket, og der valg av behandlingsintensitet, behov for geriatrisk utredning og anslag over overlevelse må veies mot hverandre. Dette er særlig framtredende i geriatrisk onkologi, der komorbiditetsbyrden kan være like avgjørende for utfallet som selve kreftsykdommen.

I motsetning til Charlson Comorbidity Index, som gir en vektet sum av forhåndsdefinerte diagnoser, vurderer CIRS-G hvert organsystem trinnvis fra friskt til livstruende. Det gir et mer nyansert bilde av den samlede sykdomsbyrden, men til den prisen at skåringen krever klinisk vurdering og ikke kan automatiseres fra diagnosekoder alene.

Beregning av Cumulative Illness Rating Scale, Geriatric

CIRS-G skårer 14 organsystemer: Hjerte, Kar, Hematopoetisk system, Respirasjonsorganer, Øyne, ører, nese, hals, larynks, Øvre mage-tarmkanal, Nedre mage-tarmkanal, Lever (lever, pankreas, galleveier), Nyre, Urogenitalt, Muskel-skjelett / hud, Nevrologisk, Endokrint / metabolsk / bryst og Psykiatrisk / atferd. Hvert system vurderes på en femtrinns skala:

$$\text{CIRS-G}_i \in {0, 1, 2, 3, 4}$$

der 0 svarer til 0 - Ingen problemer, 1 til 1 - Lett, 2 til 2 - Moderat, 3 til 3 - Alvorlig og 4 til 4 - Ekstremt alvorlig / livstruende. Totalskåren er summen av alle 14 systemer:

$$\text{CIRS-G}$${\text{total}} = \sum{i=1}^{14} \text{CIRS-G}_i \quad (0\text{--}56)

I tillegg til totalskåren beregnes antall angitte kategorier (systemer med skår $\geq 1$), alvorlighetsindeks (totalskår dividert med antall angitte kategorier) og antall kategorier med skår 3 eller 4, som markerer alvorlig komorbiditet.

Verktøyet ble utviklet av Miller og medarbeidere i 1992 som en modifikasjon av den opprinnelige Cumulative Illness Rating Scale (CIRS, Linn et al. 1968), tilpasset geriatriske pasienter og med en detaljert skåringsmanual [1]. Utviklingskohorten omfattet 141 eldre polikliniske pasienter: to medisinske grupper på 20 pasienter hver, 45 pasienter med tilbakevendende depresjon, 21 sørgende pasienter og 35 friske kontroller. Alle gjennomgikk grundig klinisk undersøkelse, gjennomgang av symptomer og laboratorieundersøkelser. Interrater-reliabiliteten var god, med intraklassekorrelasjoner på 0,78 og 0,88 i to delutvalg på 10 pasienter hver [1].

En viktig detalj i skåringen er at hvert organsystem skal graderes etter nåværende alvorlighetsgrad og behandlingsbehov, ikke etter diagnosen i seg selv. En velregulert hypertensjon på ett legemiddel og en hypertensjon med organskade havner i samme diagnosekode, men på ulike trinn i CIRS-G. Det er nettopp denne forskjellen verktøyet er laget for å fange opp, og den forsvinner om skåringen gjøres ut fra journalens diagnoseliste.

Tolkning i praksis

CIRS-G mangler allment aksepterte, universelle grenseverdier for kliniske beslutninger. Totalskåren, antall affiserte systemer og antall alvorlige kategorier (grad 3 eller 4) skal tolkes sammen, ikke hver for seg. I den prospektive ELCAPA-kohorten av eldre kreftpasienter ble det ved rekursiv partisjonering identifisert optimale terskler for totalskåren ved 0 til 10, 11 til 14, 15 til 17 og over 17 [2]. En totalskår over 17 var assosiert med kortere overlevelse uavhengig av tumortype.

Alvorlighetsindeksen gir en gjennomsnittlig alvorlighetsgrad per affisert system og kan brukes til å skille pasienter med mange lette problemer fra dem med få, men alvorlige. Antall kategorier på grad 3 eller 4 er særlig meningsfullt som mål på alvorlig komorbiditet: i ELCAPA-kohorten var mer enn én alvorlig komorbiditet assosiert med kortere overlevelse ved kolorektal-, bryst- og prostatakreft [2].

CIRS-G besvarer bare det ene av flere spørsmål i en bred geriatrisk vurdering. Komorbiditetsbyrden sier lite om funksjon, gangfunksjon, ernæringsstatus, kognisjon og sosiale forhold, og disse domenene er selvstendige prediktorer for utfall hos eldre. I geriatrisk onkologi brukes derfor et kort screeningverktøy som G8 eller VES-13 først, og en bred geriatrisk vurdering hos dem som screener positivt; CIRS-G hører inn som komorbiditetsdomenet i denne vurderingen og erstatter den ikke.

Validering og ytelse

CIRS-G er validert i flere populasjoner og settinger. Parmelee og medarbeidere validerte verktøyet i en geriatrisk institusjonspopulasjon på 439 pasienter og fant at både indeksen for sykdomsalvorlighet og komorbiditetsindeksen var signifikant assosiert med mortalitet, akuttinnleggelse, legemiddelbruk, laboratoriefunn og funksjonsnedsettelse [3].

Salvi og medarbeidere validerte en oppdatert skåringsmanual hos 387 akutt innlagte pasienter på 65 år og eldre på en medisinsk sengepost [4]. Interrater-reliabiliteten var god, med intraklassekorrelasjoner på 0,81 og 0,83. Totalskår, alvorlighetsindeks og komorbiditetsindeks korrelerte med laboratorieverdier, legemiddelbruk og liggetid, og de predikerte 18-månedersmortalitet og reinnleggelse.

I en sammenliknende studie av Beloosesky og medarbeidere hos sykehusinnlagte eldre pasienter hadde CIRS-G god prediktiv evne for 3-månedersmortalitet (OR 1,50, 95 % KI 1,22 til 1,84) og for et sammensatt endepunkt av mortalitet eller reinnleggelse (OR 1,24, 95 % KI 1,11 til 1,34) [5]. CIRS-G presterte bedre enn den legemiddelbaserte MDBI, som manglet prediktiv evne for mortalitet alene.

I ELCAPA-kohorten ble åtte komorbiditetsindekser sammenliknet med hensyn til evnen til å predikere 1-årsmortalitet hos 510 kreftpasienter på 70 år og eldre [6]. Hos pasienter med ikke-metastatisk kreft var samtlige indekser uavhengig assosiert med mortalitet og hadde svært god diskriminasjon (Harrells C > 0,8 for alle åtte), men kalibreringen var dårlig: modellene overvurderte dødsrisikoen. Hos pasienter med metastatisk kreft var CIRS-G den eneste indeksen som var uavhengig assosiert med 1-årsmortalitet (justert HR 1,26, 95 % KI 1,06 til 1,50), med moderat diskriminasjon (Harrells C 0,61 til 0,70) [6].

En systematisk oversikt av Soh og medarbeidere, som omfattet 34 studier av innlagte pasienter med gjennomsnittsalder på 65 år eller høyere, fant at høyere skår på komorbiditetsmål generelt predikerte mortalitet bedre ved lengre oppfølgingstid [7]. Geriatric Index of Comorbidity presterte likevel bedre enn CIRS, Charlson Comorbidity Index og andre indekser når det gjaldt å predikere mortalitet, noe som tyder på at CIRS-G ikke nødvendigvis er det overlegne valget i alle sykehuspopulasjoner.

Begrensninger

CIRS-G er utviklet og validert for geriatriske pasienter, det vil si som regel 65 år og eldre. Verktøyet mangler validering for yngre populasjoner og skal ikke ekstrapoleres dit. Skåringen krever tilgang til pasientens fullstendige sykehistorie, klinisk undersøkelse og relevante laboratorieundersøkelser. Å bygge bare på journalnotater eller diagnosekoder gir en ufullstendig og potensielt misvisende skår.

Verktøyet er tidkrevende og krever skåringsopplæring for å oppnå tilfredsstillende interrater-reliabilitet. Også med den oppdaterte manualen fra Salvi et al. står det igjen en subjektiv komponent i grensedragningen mellom grad 2 og 3, særlig for organsystemer der pasienten har subklinisk sykdom.

Et spesifikt problem i onkologiske populasjoner er at primærtumoren kan påvirke skåringen av ett eller flere organsystemer, slik at kreftdiagnosen blir regnet inn i komorbiditetsskåren. I ELCAPA-studien ble dette håndtert med en sensitivitetsanalyse der systemet som var affisert av primærtumoren, ble ekskludert [2]. I klinisk praksis bør man vurdere å holde det organsystemet som domineres av indekssykdommen, utenfor komorbiditetsberegningen.

CIRS-G måler sykdomsbyrde på ett tidspunkt og fanger ikke opp dynamiske endringer. Multimorbiditet hos eldre er fluktuerende, og en skår som er gyldig i dag, kan være misvisende om noen måneder. Verktøyet bør derfor oppdateres ved større endringer i pasientens helsestatus.

En praktisk konsekvens av at skåren ikke har en universell terskel, er at tallene ikke kan sammenliknes på tvers av studier uten videre. Terskelverdiene fra ELCAPA gjelder en kohort av eldre kreftpasienter, og de samme verdiene har ikke nødvendigvis den samme betydningen i en kardiologisk eller generell medisinsk populasjon. Skåren egner seg best som et strukturert og dokumenterbart grunnlag for en vurdering som gjøres lokalt, ikke som en grenseverdi som avgjør behandlingsvalg på egen hånd.

Kilder

1. Miller MD m.fl. Rating chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: application of the Cumulative Illness Rating Scale. Psychiatry Res. 1992. PMID: 1594710
2. Benderra MA m.fl. Prognostic value of comorbidities in older patients with cancer: the ELCAPA cohort study. ESMO Open. 2023. PMID: 37832389
3. Parmelee PA m.fl. Validation of the Cumulative Illness Rating Scale in a geriatric residential population. J Am Geriatr Soc. 1995. PMID: 7836636
4. Salvi F m.fl. A manual of guidelines to score the modified cumulative illness rating scale and its validation in acute hospitalized elderly patients. J Am Geriatr Soc. 2008. PMID: 18811613
5. Beloosesky Y m.fl. Validity of the Medication-based Disease Burden Index compared with the Charlson Comorbidity Index and the Cumulative Illness Rating Scale for geriatrics: a cohort study. Drugs Aging. 2011. PMID: 22117098
6. Canoui-Poitrine F m.fl. The Prognostic Value of Eight Comorbidity Indices in Older Patients with Cancer: The ELCAPA Cohort Study. Cancers. 2022. PMID: 35565364
7. Soh CH m.fl. Morbidity Measures Predicting Mortality in Inpatients: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc. 2020. PMID: 31948852