Biofysisk profil (BPP) for foster

Klinisk bakgrunn

Biofysisk profil (BPP) dekker et spesifikt beslutningsbehov i antepartal fosterovervåking: å skille fosteret som for tiden er godt oksygenert og velbefinnende, fra fosteret som allerede har, eller snart kommer til å utvikle, hypoksi og acidose. Avgjørelsen er vanskelig fordi enkeltstående overvåkingsmetoder, først og fremst non-stress-test (NST), har en høy andel falskt positive resultater. I den opprinnelige utledningsstudien var den falskt positive andelen for enkeltvariabler over 50 prosent, mens kombinasjonen av fem variabler reduserte både den falskt positive og den falskt negative andelen markant [1].

Verktøyet er bygget på et fysiologisk prinsipp: fosterets biofysiske funksjoner forsvinner i en bestemt rekkefølge etter hvor dyp hypoksien er. Fostertonus og fosterets pustebevegelser er de variablene som påvirkes først, mens fostervannsvolumet er en sen markør for kronisk uteroplacentær insuffisiens. BPP fanger opp flere trinn i denne rekkefølgen og gir dermed et bilde både av aktuell oksygenering og av varigheten av en eventuell hypoksi [3].

Beregning av biofysisk profil

BPP er summen av fem biofysiske variabler hos fosteret, der hver av dem skåres med enten 2 (normal) eller 0 (unormal):

$$\text{BPP} = P_{\text{pust}} + P_{\text{bevegelser}} + P_{\text{tonus}} + P_{\text{NST}} + P_{\text{fostervann}}$$

der hver $P \in {0, 2}$ og totalskåren kan ha verdiene 0, 2, 4, 6, 8 eller 10.

Variablene og kriteriene for normalfunn:

• Fosterets pustebevegelser: minst én episode med rytmiske pustebevegelser som varer minst 30 sekunder, innenfor en observasjonsperiode på 30 minutter.
• Grove kroppsbevegelser: minst 3 distinkte kropps- eller ekstremitetsbevegelser innenfor 30 minutter (episoder med kontinuerlig bevegelse regnes som én enkelt bevegelse).
• Fostertonus: minst én episode med aktiv ekstensjon av en ekstremitet eller av truncus med retur til fleksjon, eller åpning og lukking av en hånd.
• Reaktivitet i fosterets hjertefrekvens (NST): minst 2 akselerasjoner på minst 15 slag/min over baselinjen, hver med varighet på minst 15 sekunder, assosiert med fosterbevegelse, innenfor et vindu på 20 minutter.
• Fostervannsvolum: én enkelt dypeste vertikale lomme med fostervann større enn 2 cm.

Utledningskohorten besto av 216 høyrisikosvangerskap ved en klinikk i USA, publisert i 1980 [1]. Alle pasientene ble forløst innen en uke etter siste observasjon. Sammenhengen mellom de enkelte variablene og kombinasjoner av dem ble relatert til Apgar-skår ved 5 minutter, fosterpåvirkning under fødselen og perinatal dødelighet. Den perinatale dødeligheten strakte seg fra 0 når alle variablene var normale, til 600 per 1 000 når alle var unormale. Kombinasjonen av alle fem variablene ga den mest treffsikre atskillelsen mellom det friske og det kompromitterte fosteret.

Tolkning i praksis

Totalskåren oversettes til klinisk handling etter følgende intervaller:

En skår på 8 eller 10 utelukker i praksis aktuell acidose med høy sikkerhet. En prospektiv studie med 493 parede observasjoner av BPP og pH i umbilikalvenen viste at full skår (10/10) alltid var forenlig med pH over 7,20, mens en skår på 0/10 alltid var forenlig med pH under 7,20 [3]. En oversiktsartikkel fra 2022 anga at BPP korrelerer med fosterets aktuelle pH i over 90 prosent av tilfellene, og at en normal skår predikerer pH over 7,25 med 100 prosent positiv prediktiv verdi [4].

Et unormalt fostervannsvolum er et spesialtilfelle. Oligohydramnion kan gjenspeile kronisk uteroplacentær insuffisiens og gir grunn til videre vurdering også når de øvrige komponentene er normale og totalskåren dermed er 8. Dette er grunnen til at fostervannsvolumet av noen regnes som den enkeltkomponenten som betyr mest for langsiktig risikovurdering.

Fosterets søvnsykluser kan gi forbigående fravær av bevegelser og redusert reaktivitet. Ved lav skår kan det derfor være riktig å forlenge observasjonstiden eller gjenta undersøkelsen før skåren tolkes som uttrykk for hypoksi, særlig når det kliniske bildet ellers er uendret.

Validering og ytelse

Den største valideringen er Mannings egen serie med 12 620 henviste høyrisikosvangerskap, der 26 257 tester ble utført over en periode på 55 måneder [2]. Den korrigerte perinatale dødeligheten var 1,90 per 1 000. Åtte strukturelt normale fostre døde innen en uke etter et normalt testresultat, noe som ga en korrigert falskt negativ andel på 0,634 per 1 000. Dette er en lav verdi og utgjør hovedargumentet for at BPP er et trygt verktøy for å identifisere fosteret med lav risiko.

I en retrospektiv kohortstudie fra et amerikansk akuttsykehus ble 186 innlagte pasienter undersøkt, der BPP ble utført i tillegg til rutinemessig NST to ganger daglig [5]. Studien brukte en skala med 8 poeng (uten egen NST-komponent, siden NST allerede ble utført separat). Av pasientene hadde 85,5 prosent normal BPP. BPP påvirket den kliniske beslutningen (forlenget fosterovervåking eller beslutning om forløsning) i bare ett eneste tilfelle (0,54 prosent), og da på grunn av et tilfeldig funn av oligohydramnion. Pasienter med unormal BPP ble likevel signifikant oftere forløst prematurt, trengte oftere behandling i nyfødtintensivavdeling og hadde oftere lav Apgar-skår ved 5 minutter. Konklusjonen var at BPP sjelden tilfører beslutningsinformasjon utover NST hos innlagte pasienter som allerede overvåkes intensivt.

En prospektiv studie fra India sammenlignet BPP med Doppler-indekser hos 90 høyrisikosvangerskap i tredje trimester [6]. Cerebroplacental ratio og pulsatilitetsindeks i umbilikalarterien hadde høyere sensitivitet (henholdsvis 83 og 80 prosent) og høyere positiv prediktiv verdi (henholdsvis 88 og 90 prosent) enn BPP for å forutsi ugunstig utfall for fosteret. Studien var liten og fra en selektert populasjon, men illustrerer at Doppler-variabler kan overgå BPP i prediktiv evne, særlig ved veksthemming.

Begrensninger

BPP gjenspeiler fosterets aktuelle oksygeneringsstatus, men forutsier ikke framtidig forverring. Dette er en sentral begrensning: en normal skår i dag utelukker acidose nå, men sier ingenting om hva som skjer i morgen. Hos fostre med veksthemming understrekes det derfor at overvåkingsfrekvensen heller bør styres av Doppler i umbilikalarterien og av fostervannsvolumet, som bedre gjenspeiler forløpet i placentafunksjonen [4].

Verktøyet gjelder ikke for akutte tilstander som truer fosteret, slik som placentaløsning eller navlesnorkomplikasjoner. Disse kan oppstå uten forutgående avvik i BPP og er ikke mulige å forebygge med antepartal testing.

Noen tilstander hos mor kan gi forbigående unormale testresultater som bedrer seg når tilstanden hos mor bedrer seg, for eksempel ved hypoglykemi eller feber hos mor. Et unormalt resultat bør derfor tolkes i sin kliniske sammenheng og ikke automatisk føre til forløsning uten at svangerskapsvarigheten og den sannsynlige årsaken veies inn.

Premature fostre kan ha fysiologisk redusert reaktivitet på NST og færre pustebevegelser, noe som kan gi falskt lav skår uten at det foreligger hypoksi. Verktøyets pålitelighet er dermed lavere tidlig i svangerskapet.

En "modifisert BPP" (bare NST og fostervannsindeks) brukes ofte som et raskere screeningalternativ i poliklinisk oppfølging. Den fullstendige profilen med fem komponenter som beskrives her, gir mer informasjon, men er også mer tidkrevende og mer ressurskrevende. Hos innlagte pasienter som allerede gjennomgår hyppige NST, tilfører den fullstendige BPP sjelden beslutningsrelevant informasjon [5].

Kilder

1. Manning FA, Platt LD, Sipos L. Antepartum fetal evaluation: development of a fetal biophysical profile. Am J Obstet Gynecol. 1980;136(6):787-95. PMID: 7355965
2. Manning FA, Morrison I, Lange IR m.fl. Fetal assessment based on fetal biophysical profile scoring: experience in 12,620 referred high-risk pregnancies. I. Perinatal mortality by frequency and etiology. Am J Obstet Gynecol. 1985;151(3):343-50. PMID: 3881967
3. Manning FA, Snijders R, Harman CR m.fl. Fetal biophysical profile score. VI. Correlation with antepartum umbilical venous fetal pH. Am J Obstet Gynecol. 1993;169(4):755-63. PMID: 8238129
4. Baschat AA, Galan HL, Lee W m.fl. The role of the fetal biophysical profile in the management of fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol. 2022;226(4):475-486. PMID: 35369904
5. Racusin DA, Chauhan SP, Sibai B m.fl. Inpatient Biophysical Profiles and the Effect on Clinical Decision Making. AJP Rep. 2020;10(4):e357-e361. PMID: 33094028
6. Kale RM, Tirupathi RG, Sheela SR. Role of Ultrasonography and Color Doppler in the Assessment of High-Risk Pregnancies and Their Accuracy in Predicting Fetal Outcome. Cureus. 2023;15(5):e39017. PMID: 37323339