FACE DROPS for gjenkjenning av hjerneslag

Klinisk bakgrunn

Akutt hjerneslag krever rask gjenkjenning for at reperfusjonsbehandling skal kunne gis innenfor tidsvinduene for trombolyse og trombektomi. Det tradisjonelle minneordet FAST (Face, Arm, Speech, Time) fanger opp de vanligste symptomene ved hjerneslag i fremre sirkulasjon, men overser en betydelig andel hjerneslag i bakre sirkulasjon, der symptomene oftere består av balanseforstyrrelse, synsforstyrrelse og nummenhet enn av armparese og afasi. FACE DROPS er et minneord som bygger videre på FAST ved å legge til synssymptomer, balanseforstyrrelse, nummenhet og plutselig kraftig hodepine, og dekker dermed et bredere symptomspekter. Verktøyet er en sjekkliste for gjenkjenning, ikke en validert sannsynlighetsberegning.

Beregning av FACE DROPS

Verktøyet er en sjekkliste med sju poster, der hver post vurderes som ja eller nei:

Ett eneste ja utløser aktivering av slagalarmen. Det finnes ikke noe poengintervall og ingen grense for antall symptomer.

Utledningsgrunnlaget er en retrospektiv gjennomgang av 736 konsekutive pasienter som ble behandlet ved University of Kentucky Stroke Center i 2014 med utskrivningsdiagnosen iskemisk hjerneslag [1]. Studien viste at 14,1 % av pasientene manglet symptomer som fanges opp av tradisjonell FAST ved ankomst. Av disse hadde 42 % balanseforstyrrelse eller svakhet i ben og 40 % synssymptomer. Ved å inkludere disse symptomene falt andelen oversette hjerneslag fra 14,1 % til 4,4 %.

Tolkning i praksis

FACE DROPS er binært: ett eneste varselstegn med plutselig debut skal føre til umiddelbar aktivering av slagalarmen. Det finnes ingen gradering av sannsynlighet.

Den sentrale avgjørelsen er om symptomene har plutselig debut eller ikke. En pasient med gradvis innsettende symptomer over timer til dager faller utenfor rammen av sjekklisten, og andre differensialdiagnoser bør vurderes. Ved usikkerhet om tidsforløpet bør slagalarmen likevel heller aktiveres, og tidspunktet for sist kjente symptomfrie tilstand registreres.

Pasienter som er våkne og kan kommunisere, kan vurderes systematisk post for post. Ved nedsatt bevissthet eller hos intubert pasient blir det vanskeligere å vurdere tale, syn og balanse, og verktøyets anvendbarhet blir mindre.

En positiv sjekkliste avslutter ikke vurderingen. Tidspunktet for symptomdebut, eller for sist kjente symptomfrie tilstand, blodsukkeret og opplysninger om antikoagulasjonsbehandling er det som i praksis avgjør hvilke reperfusjonsalternativer som er aktuelle, og disse opplysningene bør innhentes parallelt med transporten til slagenhet. Hypoglykemi er en klassisk slagimitator som kan utelukkes med en enkel måling på stedet.

Validering og ytelse

I den retrospektive sammenlignende studien fra Sydney (556 slagalarmer, hvorav 164 med MR-bekreftet iskemisk hjerneslag og 46 med hjerneslag i bakre sirkulasjon) hadde BE-FAST, som omfatter de samme symptomene som FACE DROPS, en sensitivitet på 97,8 % for hjerneslag i bakre sirkulasjon sammenlignet med 58,7 % for FAST [2]. Spesifisiteten var derimot lav, 10,0 % for BE-FAST mot 39,8 % for FAST. AUC-ROC for hjerneslag i bakre sirkulasjon var 0,63 for BE-FAST mot 0,54 for FAST. For hjerneslag i fremre sirkulasjon var sensitiviteten henholdsvis 99,2 % og 97,5 %, noe som viser at den utvidede sjekklisten ikke svekker gjenkjenningen ved fremre hjerneslag [2].

I en tysk validER-kohort med 689 pasienter med prehospital mistanke om CNS-forstyrrelse hadde FAST en sensitivitet på 85 % (KI 78 til 90) og en spesifisitet på 68 % (KI 63 til 72) [3]. En systematisk oversikt over verktøy for gjenkjenning av hjerneslag i primærhelsetjenesten og i akuttmottak rapporterte en poolet sensitivitet på 79 til 95 % og en spesifisitet på 52 til 84 % for FAST og tilsvarende verktøy [4]. Samme oversikt påpekte at nyere verktøy, inkludert BE-FAST-baserte konsepter, viste lovende resultater, men krevde ytterligere validering.

Samlet ligger sensitiviteten for den utvidede sjekklisten høyt, særlig ved hjerneslag i bakre sirkulasjon, der FAST overser omkring 40 % av tilfellene [1,2]. Spesifisiteten er derimot lav, noe som innebærer at en betydelig andel av de aktiverte slagalarmene vil gjelde pasienter uten hjerneslag, blant annet perifer vestibulopati, migrene og metabolsk encefalopati [2].

Begrensninger

FACE DROPS er et minneord for gjenkjenning og ikke en validert sannsynlighetsmodell. Det skal ikke brukes for å utelukke hjerneslag hos en pasient med diffust eller atypisk symptombilde, og det kan ikke erstatte klinisk vurdering i det differensialdiagnostiske arbeidet.

Verktøyet er ikke evaluert prospektivt i sin nøyaktige sammensetning med sju poster. Utledningsstudien gjaldt iskemisk hjerneslag, og data ble hentet retrospektivt fra journaler med NIHSS-data [1]. Den eksterne valideringen av BE-FAST viste svært lav spesifisitet, noe som innebærer at sjekklisten gir en høy andel falske alarmer ved klinisk bruk [2].

Pasienter med nedsatt bevissthet, intubasjon eller alvorlig kommunikasjonsforstyrrelse kan ikke vurderes fullstendig med sjekklisten. Symptomer som svimmelhet og kvalme, som kan være debutsymptom ved basilarisokklusjon, fanges bare indirekte opp gjennom posten om balanse eller koordinasjon og kan derfor forbli upåaktet dersom pasienten ikke kan undersøkes stående.

En sjekkliste med høy sensitivitet og lav spesifisitet er et bevisst valg i prehospital triage: kostnaden ved å overse et hjerneslag med behandlingsmulighet er større enn kostnaden ved en alarm som viser seg å gjelde en annen tilstand. Dette krever likevel at mottakende slagenhet har kapasitet til å håndtere volumet av alarmer, og at bildediagnostikken brukes til å avklare de tilfellene sjekklisten ikke kan skille.

Det finnes ingen enhetlig nasjonal anbefaling om hvilket minneord som skal brukes ved prehospital gjenkjenning av hjerneslag. Slagkjedene bygger på samme prinsipp overalt, med rask transport til slagenhet ved mistanke om hjerneslag. Valg av sjekkliste varierer lokalt, men tradisjonen fra BE-FAST, der balanse- og synssymptomer inngår, har bred faglig støtte.

Kilder

1. Aroor S m.fl. BE-FAST (Balance, Eyes, Face, Arm, Speech, Time): Reducing the Proportion of Strokes Missed Using the FAST Mnemonic. Stroke 2017. PMID: 28082668
2. Tanglay O m.fl. Enhancing Stroke Recognition: A Comparative Analysis of Balance and Eyes-Face, Arms, Speech, Time (BE-FAST) and Face, Arms, Speech, Time (FAST) in Identifying Posterior Circulation Strokes. J Clin Med 2024. PMID: 39407971
3. Purrucker JC m.fl. Comparison of stroke recognition and stroke severity scores for stroke detection in a single cohort. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015. PMID: 25466259
4. Almunif TM m.fl. Early Recognition and Referral of Acute Stroke in Primary and Emergency Care: A Systematic Review. West J Emerg Med 2026. PMID: 42258866