Edmonton Symptom Assessment System-revised (ESAS-r)

Klinisk bakgrunn

Pasienter i palliativ behandling og i onkologien har sjelden bare ett symptom. Smerte, tretthet, kvalme, tungpustethet og angst overlapper og forsterker hverandre, og byrden endrer seg over tid. Edmonton Symptom Assessment System-revised (ESAS-r) dekker behovet for en standardisert og repeterbar måte å fange opp denne samlede symptombyrden fra pasientens eget perspektiv, uten at klinikeren må tolke eller veie ulike symptomer mot hverandre. Instrumentet er ikke diagnostisk og gir ingen diagnose. Det er et screening- og trendverktøy: skåren skal synliggjøre symptomer som pasienten kanskje ikke tar opp spontant, og skal gjøre det mulig å følge forløpet fra besøk til besøk.

ESAS-r skiller seg fra forgjengeren ESAS ved at hvert symptom har en kort forklarende definisjon rett i skjemaet, noe som reduserer feiltolkninger. I en multisenterstudie med 160 palliative pasienter foretrakk signifikant flere pasienter ESAS-r framfor ESAS, og ESAS-r ble opplevd som lettere å forstå [1]. Revisjonen bygger på en kognitiv pilotstudie ("think-aloud") med 20 pasienter med avansert kreft, der pasientenes tolkningsprosesser ble kartlagt [2].

Beregning av Edmonton Symptom Assessment System-revised

ESAS-r består av ni selvrapporterte symptomer på en numerisk vurderingsskala fra 0 (ingen symptomer) til 10 (verst tenkelige alvorlighetsgrad). Totalskåren er summen av de ni enkeltvurderingene:

$$\text{ESAS-r} = \sum_{i=1}^{9} s_i, \quad s_i \in [0,, 10]$$

De ni symptomene er: Smerte, Tretthet (mangel på energi), Døsighet (følelse av søvnighet), Kvalme, Nedsatt appetitt, Tungpustethet, Nedstemthet (følelse av tristhet), Angst (følelse av nervøsitet) og Velvære (hvordan du har det totalt sett). Maksimalverdien er dermed 90. Noen versjoner tillater et tiende, pasientvalgt symptom, og da utvides intervallet til 100. Kalkulatoren her regner etter grunnversjonen med ni faste symptomer og intervallet 0 til 90.

Utledningskohorten besto av 160 kognitivt intakte pasienter (medianalder 61 år, 51 prosent kvinner) rekruttert fra åtte palliative behandlingssteder i Canada og Sveits, med lungekreft (26 prosent) og gastrointestinal kreft (22 prosent) som de vanligste diagnosene [1]. I en forutgående fase ble det gjennomført en kognitiv intervjustudie med 20 pasienter med avansert kreft, der svakheter i original-ESAS ble identifisert og la grunnlaget for de tilføyde symptomdefinisjonene [2]. En systematisk oversikt over valideringsstudier av ESAS publisert fra 1991 til 2006 identifiserte 13 artikler og konkluderte med at det var behov for standardisering og ytterligere validering [2].

Tolkning i praksis

ESAS-r skal brukes til trendfølging, ikke til engangsdiagnostikk. Hovednytten ligger i å følge de enkelte symptomene over tid. En økning på ett poeng eller mer på et enkelt symptom er ofte klinisk relevant og bør utløse en målrettet utredning eller en terapeutisk justering.

For de enkelte symptomene er det etablert terskelverdier i en japansk valideringsstudie med 292 palliative kreftpasienter [5]:

Nedstemthet skiller seg fra de øvrige symptomene ved at en lavere terskel, allerede 2 poeng, gir den beste balansen mellom sensitivitet og spesifisitet for å identifisere depresjon, validert mot Quick Inventory of Depressive Symptomatology [5].

Totalskåren har en minste klinisk viktige endring (MCID) på 3 til 4 poeng, noe som betyr at en endring i totalskår under dette intervallet sannsynligvis ikke gjenspeiler en reell endring i symptombyrde [6]. Siden totalskåren kan skjule at ett symptom forverres mens et annet bedres, skal man alltid gå gjennom de enkelte symptomskårene og ikke bare totalen.

Ved totalskår i øvre halvdel av skalaen, eller ved enkeltsymptomer med skår $\geq 7$, bør man vurdere rask klinisk vurdering av det aktuelle symptomet og årsakene til det. Høye skårer for tungpustethet eller smerte kan kreve akutt intervensjon uavhengig av totalen.

Skjemaet skal fylles ut av pasienten selv. Blir vurderingen gjort av pårørende eller personale fordi pasienten ikke klarer det, skal dette journalføres, siden slike stedfortredervurderinger kan avvike fra pasientens egen skår, særlig for de mest subjektive symptomene. En skår er dessuten et utgangspunkt for samtale, ikke en konklusjon: en smerteskår på 8 forteller ingenting om lokalisasjon, karakter, utløsende faktorer eller effekt av gjeldende behandling, og må følges av en målrettet symptomanamnese.

Validering og ytelse

Den opprinnelige multisenterstudien rapporterte intraklassekorrelasjoner (ICC) mellom ESAS og ESAS-r på 0,65 til 0,83 for de enkelte symptomene, med lavest samsvar for døsighet, nedsatt appetitt og velvære [1]. Dette gjenspeiler at disse symptomene er mer subjektive og vanskeligere å definere entydig.

Flere eksterne valideringer har bekreftet pålitelighet:

En japansk validering med 292 voksne kreftpasienter viste Cronbachs alfa 0,87 for hele instrumentet og ICC 0,82 til 0,91 for de enkelte symptomene i test-retest, og 0,90 for totalskåren [3]. Konvergent validitet mot M. D. Anderson Symptom Inventory og EORTC QLQ-C30 viste Pearson-korrelasjoner på 0,45 til 0,80 for tilsvarende symptomer. Totalskåren var signifikant høyere hos pasienter med ECOG performance status 2 til 4 enn hos dem med 0 til 1 (P < 0,0001), noe som støtter known-groups validitet [3].

En spansk validering med 66 pasienter med avansert kreft viste Cronbachs alfa 0,86 og ekvivalens mellom ESAS og ESAS-r på 0,71 til 0,94. Instrumentet skilte mellom inneliggende og polikliniske pasienter (P = 0,02) og mellom grupper med ulik palliativ performance status [4].

I en prospektiv longitudinell kohort med 218 polikliniske pasienter med dekompensert cirrhose, en populasjon utenfor den opprinnelige indikasjonen for ESAS-r, viste instrumentet sterk reliabilitet (Cronbachs alfa 0,86), strukturell validitet (comparative fit index 0,95) og konvergent validitet (r = -0,67 mot SF-LDQOL). Gulv- og takeffekter var lave (henholdsvis 9 og 0,5 prosent). Endring i total ESAS-r-skår forutsa signifikant endring i helserelatert livskvalitet (β = -0,36, P < 0,001) og forklarte 30 prosent av variasjonen [6].

En kanadisk studie med 461 polikliniske kreftpasienter sammenlignet ESAS-r med en utvidet versjon, ESAS-r Cancer, mot Memorial Symptom Assessment Scale-Short Form som referanse. ESAS-r forklarte 73,5 prosent av variansen i referansemålet (ESAS-r Cancer 75,2 prosent) og hadde en Cronbachs alfa på 0,884 [7]. Dette tyder på at ESAS-r fanger opp størstedelen av symptomspekteret, men at en utvidet versjon kan tilføre informasjon om symptomer som nummenhet og gangvansker.

Begrensninger

ESAS-r er ikke et diagnostisk instrument. Høye skårer for nedstemthet eller angst viser behov for videre vurdering, ikke en psykiatrisk diagnose. Omvendt utelukker lave skårer ikke alvorlig symptombyrde, særlig dersom pasienten har kognitiv svikt, kommunikasjonsvansker eller ikke forstår språket i skjemaet.

Instrumentet fanger opp ni fordefinerte symptomer. Vanlige palliative symptomer som søvnforstyrrelser, forstoppelse, diaré og nummenhet inngår ikke i grunnversjonen. Ved mistanke om at slike symptomer dominerer, bør skjemaet suppleres med målrettede spørsmål eller et bredere instrument.

De tre symptomene med lavest samsvar i utledningsstudien, døsighet, nedsatt appetitt og velvære, er også de mest subjektive og kulturelt avhengige [1]. Tersklene for alvorlighetsgrad ble etablert i en japansk populasjon [5] og kan trenge justering i andre populasjoner, selv om mønsteret med lavere cutoff for nedstemthet er bekreftet i andre studier.

Totalskåren skal aldri tolkes isolert. En pasient der smerten synker fra 8 til 3 og trettheten stiger fra 0 til 5, har uendret totalskår, men en helt annen klinisk situasjon. Trendfølging av de enkelte symptomene er den primære bruksmåten.

ESAS-r er validert i palliative og onkologiske populasjoner, og i én studie hos pasienter med dekompensert cirrhose [6]. Det mangler validering for ikke-palliative pasienter med kronisk sykdom uten kreft, og resultatene skal tolkes med forsiktighet i slike grupper.

Kilder

1. Watanabe SM, m.fl. A multicenter study comparing two numerical versions of the Edmonton Symptom Assessment System in palliative care patients. J Pain Symptom Manage. 2011;41(2):456-68. PMID: 20832987
2. Watanabe SM, m.fl. The Edmonton Symptom Assessment System, a proposed tool for distress screening in cancer patients: development and refinement. Psychooncology. 2012;21(9):977-85. PMID: 21671304
3. Yokomichi N, m.fl. Validation of the Japanese Version of the Edmonton Symptom Assessment System-Revised. J Pain Symptom Manage. 2015;50(5):718-23. PMID: 26169339
4. Carvajal A, m.fl. The Spanish version of the Edmonton Symptom Assessment System-revised (ESAS-r): first psychometric analysis involving patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage. 2013;45(1):129-36. PMID: 22926088
5. Yamaguchi T, m.fl. Establishing Cutoff Points for Defining Symptom Severity Using the Edmonton Symptom Assessment System-Revised Japanese Version. J Pain Symptom Manage. 2016;51(2):292-7. PMID: 26598039
6. Donlan J, m.fl. The Edmonton Symptom Assessment System is a valid, reliable, and responsive tool to assess symptom burden in decompensated cirrhosis. Hepatol Commun. 2024;8(4):e0385. PMID: 38497942
7. Watson L, m.fl. Designing and Validating a Comprehensive Patient-Reported Outcomes Measure for Ambulatory Cancer Settings: The Revised Edmonton Symptom Assessment System for Cancer. JCO Oncol Pract. 2024;20(12):1764-75. PMID: 38954778