DSM-5-kriterier for alvorlig depresjon

Klinisk bakgrunn

DSM-5-kriteriene for alvorlig depresjon brukes som en strukturert sjekkliste for å bekrefte om en pasient oppfyller de diagnostiske kriteriene for en alvorlig depressiv episode under et klinisk intervju. Beslutningen om å stille diagnosen har konsekvenser for behandlingsvalg, kommunikasjon og videre utredning. Uten en strukturert tilnærming varierer klinikere i hvor konsekvent kriteriene anvendes, særlig når det gjelder å skille en alvorlig depresjon fra forbigående nedstemthet, sorgreaksjoner eller somatisk betingede symptomer. Sjekklisten tvinger fram en systematisk gjennomgang av alle de ni symptomene samt tilleggskriteriene varighet, funksjonspåvirkning og eksklusjon, noe som reduserer risikoen for at diagnosen stilles på utilstrekkelig grunnlag, eller for at viktige symptomer, ikke minst suicidalitet, blir oversett.

Beregning av DSM-5

Diagnosen krever tre samtidig oppfylte vilkår:

$$\text{Diagnose} = \underbrace{(S \geq 5) \land (S_1 \lor S_2)}$${\text{Kriterium A}} \land \underbrace{D \land F}{\text{Kriterium B}} \land \underbrace{E}_{\text{Kriterium C}}

der $S$ er antallet symptomer av ni, $S_1$ er nedstemthet, $S_2$ er anhedoni, $D$ er at symptomene foreligger innenfor samme toukersperiode, $F$ er klinisk signifikant ubehag eller funksjonssvikt, og $E$ er at symptomene ikke kan tilskrives et stoff, en medisinsk tilstand eller en annen sykdom.

De ni symptomene er: nedstemthet størstedelen av dagen, nesten hver dag; klart redusert interesse eller glede (anhedoni); betydelig vekt- eller appetittendring; insomni eller hypersomni nesten hver dag; psykomotorisk agitasjon eller hemning (observerbar); tretthet eller energitap; følelse av verdiløshet eller overdreven eller ubegrunnet skyldfølelse; nedsatt konsentrasjonsevne eller ubesluttsomhet; samt gjentatte tanker om døden eller suicidtanker. Minst fem skal foreligge, og av disse skal minst ett være nedstemthet eller anhedoni.

Kriteriene ble publisert av American Psychiatric Association i 2013 som en revisjon av DSM-IV. To viktige endringer ble gjennomført: sorgunntaket ble fjernet, og de tidligere separate diagnosene dystymi og kronisk alvorlig depresjon ble slått sammen til "persistent depressive disorder". Terskelen på fem symptomer av ni, med krav om minst ett kjernesymptom, var uendret fra DSM-IV.

Tolkning i praksis

Kalkulatoren gir et binært utfall: kriteriene er oppfylt eller ikke oppfylt.

En pasient med fire symptomer oppfyller ikke diagnosen, men kan ha betydelige plager og funksjonssvikt. Subterskeldepresjon med tre til fire symptomer er forbundet med økt risiko for senere alvorlig depresjon og bør derfor følges opp. Ved gjenstående residualsymptomer består diagnosen så lenge kriteriene er oppfylt; full remisjon etter DSM-5 krever minst to måneder uten symptomer som oppfyller kriteriene.

Når kriteriene er oppfylt, angis alvorlighetsgrad som mild, moderat eller alvorlig ut fra antall symptomer, symptomintensitet og grad av funksjonssvikt, og eventuelle spesifikatorer legges til, blant annet "med psykotiske trekk", "med angstpreget uro", "med blandede trekk", "med melankolske trekk" og "med årstidsvariasjon". Spesifikatorene er ikke bare deskriptive: psykotiske trekk og uttalt suicidalrisiko endrer både behandlingsvalg og omsorgsnivå.

Validering og ytelse

DSM-5 field trials ble gjennomført ved 11 akademiske sentre i USA og Canada med formål å anslå test-retest-påliteligheten for utvalgte DSM-5-diagnoser med intraklassekappa [1]. To uavhengige klinikere intervjuet samme pasient ved separate anledninger, blindet for hverandres vurdering. Flertallet av de testede diagnosene viste god til svært god pålitelighet (kappa 0,40 til 0,79), mens et mindretall havnet i tvilsomme eller uakseptable områder [1].

I den svenske allmennbefolkningen ble Major Depression Inventory (MDI) validert som en operasjonalisering av DSM-5-kriteriene mot et strukturert psykiatrisk intervju (SCAN) [2]. Studien omfattet 8 511 individer i 2001 til 2003 (SCAN-subsample n=878) og 8 863 individer i 2021. Den MDI-baserte DSM-5-algoritmen viste en sensitivitet på 56 til 67 % og en spesifisitet på 95 til 96 % med SCAN som gullstandard [2]. Kappa mellom MDI-klassifikasjon og klinisk diagnose var 0,21 til 0,28 [2]. Den høye spesifisiteten innebærer at få falskt positive tilfeller genereres, mens den lavere sensitiviteten innebærer at en betydelig andel av dem som faktisk er deprimerte, ikke fanges opp når kriteriene anvendes via selvrapportering. Ved et fullstendig klinisk intervju, der klinikeren kan følge opp og avklare usikre symptomer, forventes høyere sensitivitet.

Overgangen fra DSM-IV til DSM-5 ga en marginal økning i forekomsten av depresjon, i første rekke fordi sorgunntaket ble fjernet [2].

Begrensninger

Den viktigste kontroversen rundt DSM-5-kriteriene er at sorgunntaket ble fjernet. I DSM-IV ble sorg unntatt som forklaring dersom symptomene var forenlige med en normativ sorgreaksjon. I ICD-11 er en tilsvarende regulering beholdt: sorg diagnostiseres ikke automatisk som depresjon, men terskelen heves, og spesifikke symptomer som ikke er typiske for normal sorg, som uttalte forestillinger om egen verdiløshet uten tilknytning til den avdøde, suicidtanker eller psykotiske symptomer, taler for at en alvorlig depresjon foreligger [3]. To oppfølgingsstudier har vist at sorgrelatert depresjon har signifikant lavere tilbakefallsrisiko enn ikke-sorgrelatert depresjon, noe som støtter tilnærmingen i ICD-11 [3].

Som et svar på samme problemstilling innførte DSM-5-TR i 2022 forlenget sorgforstyrrelse (prolonged grief disorder) som egen diagnose, med krav om vedvarende og funksjonshemmende sorgreaksjon minst 12 måneder etter dødsfallet hos voksne. Vedvarende sorg og alvorlig depresjon kan foreligge samtidig, og skillet mellom dem avgjøres av symptombildets innhold, ikke av tiden som har gått alene.

Kriteriene gjelder ikke ved bipolar lidelse. Før diagnosen alvorlig depresjon stilles, skal tidligere maniske eller hypomane episoder utelukkes, siden depresjon ved bipolar lidelse krever annen håndtering enn antidepressiv monoterapi.

Somatiske symptomer som søvnforstyrrelse, appetittendring og tretthet overlapper med medisinske tilstander og kan gi feilaktige poeng ved ubehandlet somatisk sykdom. Kriterium C krever at klinikeren aktivt vurderer og utelukker somatiske årsaker, noe sjekklisten i seg selv ikke garanterer.

Kriteriene er kategoriske, ikke dimensjonale. Fem symptomer gir diagnose, fire gir ingen, selv om den kliniske forskjellen kan være ubetydelig. Alvorlighetsgrad innenfor diagnosen angis med spesifikatorer basert på antall symptomer og funksjonssvikt.

Sjekklisten erstatter heller ikke et graderingsverktøy for oppfølging. PHQ-9, som følger de ni DSM-symptomene direkte, og MADRS brukes til å følge symptomnivå og behandlingsrespons over tid, men en skår fra et slikt verktøy er ikke i seg selv en diagnose.

Forholdet til ICD-11

I svensk helsetjeneste brukes ICD som offisielt klassifikasjonssystem (ICD-10, med ICD-11 på vei inn), ikke DSM-5, som først og fremst brukes i forskningssammenheng. ICD-11 krever fem symptomer av ti, legger til håpløshet som tiende symptom og beholder et modifisert sorgunntak [2,3]. Forskjellen fra DSM-5 er liten ved typisk depresjon, men kan bli avgjørende ved sorgreaksjoner. Major Depression Inventory er etablert i svensk primærhelsetjeneste og er validert mot både DSM-5- og ICD-11-kriteriene i den svenske allmennbefolkningen [2].

Kilder

1. Regier DA m.fl. DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses. Am J Psychiatry 2013. PMID: 23111466
2. Lundin A m.fl. The Major Depression Inventory for diagnosing according to DSM-5 and ICD-11: Psychometric properties and validity in a Swedish general population. Int J Methods Psychiatr Res 2023. PMID: 37042546
3. Cerbo AD. Convergences and divergences in the ICD-11 vs. DSM-5 classification of mood disorders. Turk Psikiyatri Derg 2021. PMID: 34964106