Drug Abuse Screening Test-10 (DAST-10)

Klinisk bakgrunn

Drug Abuse Screening Test-10 (DAST-10) dekker et behov som er velkjent for enhver klinisk arbeidende lege: bruk av narkotiske stoffer er vanlig, ofte skjult og sjelden det pasienten søker hjelp for i første omgang. I primærhelsetjenesten anslås forekomsten av aktuell rusmiddelbruk (illegale stoffer samt ikke-medisinsk bruk av reseptbelagte legemidler) til omkring en tredjedel av pasientene, med en forekomst av ruslidelse på rundt 13 prosent [2]. Likevel forblir bruken uoppdaget i mange konsultasjoner, med risiko for oversette interaksjoner, uheldige forskrivninger og forsinket henvisning til rusbehandling.

Instrumentet gjelder ikke alkohol eller tobakk, men dekker utelukkende ikke-medisinsk og illegal bruk av narkotiske stoffer de siste 12 månedene. Det er laget som en selvrapporteringsscreening, noe som innebærer at det raskt kan administreres på venterommet eller i forbindelse med konsultasjonen, og at resultatet skal styre om en mer dyptgående vurdering er berettiget. DAST-10 er ikke et diagnostisk instrument.

Beregning av DAST-10

DAST-10 består av ti ja/nei-spørsmål som hver gir 0 eller 1 poeng. Samlet poengsum beregnes slik:

$$\text{DAST-10-poeng} = \sum_{i=1}^{10} x_i, \quad x_i \in {0,, 1}$$

For spørsmål 1, 2 og 4 til 10 gjelder at $x_i = 1$ ved svaret "Ja" og $x_i = 0$ ved svaret "Nei". For spørsmål 3 ("Har alltid kunnet slutte å bruke stoffer når jeg har ønsket det") er poengsettingen omvendt: $x_3 = 1$ ved svaret "Nei" og $x_3 = 0$ ved svaret "Ja". Poengintervallet er 0 til 10.

Den opprinnelige DAST ble utviklet av Harvey Skinner i 1982 som et instrument med 28 ledd, med formål å kvantifisere problemer knyttet til rusmiddelbruk i en klinisk populasjon [1]. Utledningskohorten besto av 256 pasienter ved en rusmiddelpoliklinikk i Toronto, og instrumentet viste høy intern konsistens (Cronbachs α = 0,92) og enfaktorstruktur. Samtidig validitet ble undersøkt mot bakgrunnsvariabler, frekvens av rusmiddelbruk de siste 12 månedene og psykopatologiske mål. DAST-10 er en forkortet versjon som beholder ti av de opprinnelige leddene, og som er blitt den mest utbredte formen i klinisk bruk. McCabe m.fl. validerte DAST-10 blant godt over 4 500 universitetsstudenter og fant at omkring hver tiende student oppfylte tre eller flere DAST-10-kriterier i løpet av det siste året, og at under 6 prosent av disse noen gang hadde søkt hjelp for bruken sin [4].

Tolkning i praksis

DAST-10 bruker etablerte alvorlighetsband som oversetter poengsummen til en anbefalt klinisk handling. Terskelen for å regne screeningen som positiv varierer noe mellom studier, men cutoff ≥3 er validert i primærhelsetjenesten for deteksjon av ruslidelse [2]. De konvensjonelle bandene er:

Et resultat på 0 utelukker ikke rusmiddelbruk med absolutt sikkerhet, men gjør det mindre sannsynlig at videre utredning er berettiget ut fra screeningen alene. Et resultat i intervallet 1-2 bør ikke automatisk føre til henvisning, men fortjener et bekreftende spørsmål, særlig hvis kliniske tegn taler for bruk.

En poengsum sier ingenting om hvilket stoff det gjelder, hvordan det inntas eller hvor lenge bruken har vart, og den er derfor bare inngangen til samtalen. Et positivt resultat bør følges av spørsmål om hvilke stoffer som brukes, om injeksjonsbruk, om samtidig alkoholbruk og om samtidig bruk av reseptbelagte legemidler, særlig opioider og benzodiazepiner, siden det er kombinasjonene som driver risikoen for overdose. Hvis injeksjonsbruk kommer fram, bør smitteutredning for hepatitt B, hepatitt C og hiv vurderes.

Validering og ytelse

DAST-10 er validert i flere populasjoner og settinger med varierende resultater. I den hittil viktigste valideringen fra primærhelsetjenesten rekrutterte Smith m.fl. 286 voksne pasienter fra en allmennmedisinsk poliklinikk ved et universitetssykehus i Boston [2]. Referansestandarden var et strukturert diagnostisk intervju (CIDI) etter DSM-IV. Ved cutoff ≥3 for deteksjon av aktuell ruslidelse viste DAST-10 en sensitivitet på 100 prosent (95 % KI 90,6 til 100) og en spesifisitet på 77 prosent (95 % KI 71,5 til 81,9). Ytelsen var sammenlignbar med et enkelt screeningspørsmål ("Hvor mange ganger det siste året har du brukt et illegalt stoff eller et reseptbelagt legemiddel av ikke-medisinske grunner?"), noe som taler for at DAST-10 først og fremst tilfører bredde i vurderingen snarere enn overlegen diskriminasjon i primærhelsetjenesten.

I en kinesisk kohort på 1 085 gravide kvinner i Hongkong var diskriminasjonen mer variabel [3]. AUC var 0,93 (95 % KI 0,83 til 1,00) mot selvrapportert rusmiddelbruk, men falt til 0,73 (95 % KI 0,56 til 0,89) mot urinprøve som referansestandard. Ved cutoff ≥1 var sensitiviteten 79,2 prosent og spesifisiteten 67,7 prosent mot den kombinerte referansestandarden (urinprøve eller selvrapport). Den lave interne konsistensen i denne kohorten (α = 0,64) gjenspeiler sannsynligvis den lave forekomsten av rusmiddelbruk i en allmenn obstetrisk populasjon, der de fleste svarte null på samtlige spørsmål.

En srilankisk validering blant personer som bruker narkotiske stoffer, rapporterte en AUC på 0,98 ved cutoff ≥2 mot psykiatrisk diagnose som referansestandard, med sensitivitet 98,7 prosent og spesifisitet 91,7 prosent [5]. Denne kohorten besto imidlertid av allerede identifiserte brukere, noe som innebærer en selektert populasjon der ytelsen til screeningen systematisk overestimeres sammenlignet med allmenne populasjoner.

Oppsummert presterer DAST-10 best i populasjoner med moderat til høy forekomst av rusmiddelbruk, der formålet med instrumentet er å skille dem med problemer fra dem uten. I populasjoner med lav forekomst, særlig der biologisk verifisering brukes som referansestandard, faller sensitiviteten merkbart.

Begrensninger

DAST-10 fanger ikke opp bruk av alkohol eller tobakk. Skal dette kartlegges, kreves supplerende instrumenter, for eksempel AUDIT-C for alkohol. Instrumentet er en selvrapportering og dermed sensitivt for underrapportering, særlig i sammenhenger der rusmiddelbruk er kriminalisert eller sosialt stigmatisert. I kohorter av gravide har sensitiviteten mot biologisk markør vært så lav som 37 til 47 prosent ved cutoff ≥1, noe som har reist spørsmål om nytten av DAST-10 nettopp i obstetrisk screening [3].

Et positivt resultat er ikke en diagnose. DAST-10 identifiserer sannsynlig problematisk rusmiddelbruk, men en strukturert klinisk vurdering kreves før diagnose stilles eller behandling startes. Omvendt kan et negativt resultat ikke utelukke bruk hos en pasient som er motivert for å underrapportere, og kliniske tegn (for eksempel stikkmerker, tegn på akutt intoksikasjon, avvikende forespørsler om legemidler) bør alltid veie tyngre enn en screeningpoengsum.

Instrumentet er ikke validert for ungdom under 18 år i noen større studie, og ytelsen i denne gruppen er uklar. Ved uttalt kognitiv svikt eller akutt psykose kan selvrapporteringen ikke anses som pålitelig.

Et siste forhold er at poengsummen dekker de siste 12 månedene og derfor ikke skiller mellom pågående og nylig avsluttet bruk. En pasient i stabil remisjon kan fortsatt skåre høyt på spørsmål om problemer det siste året, og en poengsum bør derfor ikke brukes som mål på behandlingseffekt eller som grunnlag for beslutninger der det er avgjørende om bruken er aktiv nå.

Kilder

1. Skinner HA. The drug abuse screening test. Addict Behav. 1982;7(4):363-371. PMID: 7183189
2. Smith PC, Schmidt SM, Allensworth-Davies D, Saitz R. A single-question screening test for drug use in primary care. Arch Intern Med. 2010;170(13):1155-1160. PMID: 20625025
3. Lam LP, Leung WC, Ip P, m.fl. Validation of the Drug Abuse Screening Test (DAST-10): A study on illicit drug use among Chinese pregnant women. Sci Rep. 2015;5:11420. PMID: 26091290
4. McCabe SE, Boyd CJ, Cranford JA, m.fl. A modified version of the Drug Abuse Screening Test among undergraduate students. J Subst Abuse Treat. 2006;31(3):297-303. PMID: 16996392
5. Nawaratne SD, Vidanapathirana J. Psychometric properties of the modified Drug Abuse Screening Test Sinhala version (DAST-SL): evaluation of reliability and validity in Sri Lanka. BMC Public Health. 2024;24(1):1773. PMID: 38961374