Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale (CP-SSS)

Klinisk bakgrunn

CP-SSS ble utarbeidet for å dekke et spesifikt behov: å identifisere prehospitalt de slagpasientene som har okklusjon av et stort kar (LVO) og som dermed kan være kandidater for endovaskulær trombektomi. Tidsvinduet for trombektomi er trangt, og hvert minutt fra symptomdebut til rekanalisering påvirker utfallet. Hvis ambulansepersonellet kan triagere en pasient direkte til et comprehensive stroke center i stedet for til nærmeste primary stroke center, unngås overflyttinger mellom sykehus som kan koste titalls minutter.

Beslutningen er vanskelig uten et strukturert instrument, fordi NIHSS, som er gullstandard for slagets alvorlighetsgrad, er for kompleks og tidkrevende til prehospital bruk og krever særskilt opplæring. CP-SSS bygger på tre NIHSS-komponenter som ble valgt ut for å være objektive, raske å vurdere og gjennomførbare for ambulansepersonell uten nevrologisk spesialistkompetanse [1].

Beregning av Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale

CP-SSS består av tre binære ledd med en samlet poengskala fra 0 til 4:

$$\text{CP-SSS} = 2 \times \text{blikkdeviasjon} + 1 \times \text{nedsatt bevissthet} + 1 \times \text{armsvakhet}$$

Variablene defineres slik:

• Konjugert blikkdeviasjon foreligger (tilsvarer NIHSS blikkpoeng $\geq 1$): 2 poeng hvis pasienten har ufrivillig konjugert blikkavvik mot den paretiske siden, 0 poeng hvis blikket er normalt. Dette leddet vektes dobbelt fordi det var den sterkeste enkeltprediktoren for alvorlig slag i regresjonsanalysen som lå til grunn for skalaen.
• Svarer feil på $\geq 1$ spørsmål om bevissthetsnivå OG følger ikke $\geq 1$ oppfordring (tilsvarer NIHSS bevissthetspoeng $\geq 1$ for både spørsmål og oppfordringer): 1 poeng hvis begge vilkårene er oppfylt, 0 poeng ellers.
• Kan ikke holde armen oppe i 10 sekunder (armen faller) (tilsvarer NIHSS armpoeng $\geq 2$): 1 poeng hvis armen faller, 0 poeng hvis den holdes oppe.

Terskelen for positivt resultat er $\geq 2$ poeng.

Utledningskohort

CP-SSS ble utledet retrospektivt fra de to NINDS t-PA Stroke Study-studiene, som omfattet 624 pasienter med ischemisk slag (NIHSS 1 til 37) som ble randomisert til trombolyse eller placebo innen 3 timer fra symptomdebut [1]. Formålet var å predikere alvorlig slag, definert som NIHSS $\geq 15$, siden over 95 % av pasientene med denne alvorlighetsgraden har LVO på bildediagnostikken ved baseline. Verktøyet ble internt validert på IMS III-kohorten (650 pasienter med NIHSS 8 til 40), der 303 pasienter hadde karbildediagnostikk tilgjengelig og 222 av disse hadde LVO [1].

Leddene ble identifisert med klassifikasjons- og regresjonstreanalyse (CART) og deretter valgt ut gjennom ekspertkonsensus blant nevrologer og akuttleger. Subjektive NIHSS-komponenter som gradering av afasi ble bevisst unngått, og språkbyrden ble erstattet med spørsmål om bevissthetsnivå og oppfordringer for å sikre objektiv vurdering av ikke-nevrologisk personell [1].

Tolkning i praksis

Et resultat på $\geq 2$ er ingen diagnose av LVO, men et triagesignal. Formålet er å styre pasienten til riktig sykehusnivå, ikke å erstatte karbildediagnostikk. Trombolyse skal ikke forsinkes i påvente av bekreftet okklusjon.

Terskelverdien kan ikke løsrives fra den lokale slagorganiseringen. I et område der et comprehensive stroke center ligger nær, koster en falskt positiv triage lite, mens den samme feilen i et område med lange avstander kan forsinke trombolyse betydelig for en pasient uten LVO. Valget mellom direktetransport til trombektomisenter og trombolyse på nærmeste sykehus med etterfølgende overflytting er derfor en nettverksbeslutning som skalaen informerer, men ikke avgjør.

Validering og ytelse

Utledningsstudien

I NINDS-kohorten hadde CP-SSS en AUC på 0,89 for å identifisere NIHSS $\geq 15$. Ved terskelen $\geq 2$ var sensitiviteten 89 % og spesifisiteten 73 % [1]. I IMS III-valideringskohorten var AUC 0,83 for alvorlig slag, med 92 % sensitivitet og 51 % spesifisitet ved samme terskel. For LVO i seg selv, vurdert med CT-angiografi hos 222 pasienter med okklusjon, var ytelsen likevel betydelig dårligere: AUC 0,67, sensitivitet 83 %, spesifisitet 40 %, positiv likelihood ratio 1,4 og negativ likelihood ratio 0,4 [1].

Ekstern validering

Kummer og medarbeidere validerte CP-SSS retrospektivt på 664 pasienter med ischemisk slag ved et tertiary-care stroke center i New York i 2013 til 2014 [2]. Av disse hadde 80 (14,2 %) LVO og 117 (17,6 %) NIHSS $\geq 15$. C-statistikken var 0,85 (95 % KI 0,81 til 0,90) for LVO og 0,94 (95 % KI 0,92 til 0,97) for NIHSS $\geq 15$. Ved terskelen $\geq 2$ var sensitiviteten 70 % og spesifisiteten 87 % for LVO, med positiv likelihood ratio 5,3 og negativ 0,3 [2].

Den eksterne valideringen viste altså betydelig bedre diskriminasjon for LVO enn utledningsstudien, men dette skal tolkes med forsiktighet. Skåren ble beregnet ut fra NIHSS utført av nevrologer, ikke av ambulansepersonell, og kohorten besto av pasienter med allerede bekreftet ischemisk slag, noe som innebærer en høyere pretestsannsynlighet for LVO enn i en prehospital populasjon med uklare nevrologiske symptomer [2].

I en multivariat analyse i samme studie var bare blikkdeviasjon (OR 4,1) og armsvakhet (OR 8,5) uavhengig assosiert med LVO. Bevissthetsleddet var ikke signifikant assosiert med LVO etter justering, og en forenklet skala uten dette leddet hadde nesten identisk c-statistikk (0,84 mot 0,85) [2]. Dette taler for at bevissthetsleddet først og fremst bidrar til å predikere alvorlig slag heller enn LVO i seg selv, og at det kan være en kilde til falskt positive resultater hos pasienter med nedsatt bevissthet av annen årsak.

Sammenlignende studier

I en prospektiv head-to-head-sammenligning av sju prehospitale LVO-skalaer i Nederland (2007 pasienter, 158 med LVO) inngikk ikke CP-SSS, men resultatene illustrerer det generelle problemet med prehospitale LVO-skalaer: sensitiviteten var lav (38 til 62 %) og spesifisiteten høy (80 til 93 %) for samtlige skalaer [3]. LAMS og RACE ga best ytelse. Studien understreker at ingen av de foreliggende instrumentene pålitelig utelukker LVO, og at valget av skala bør styres av gjennomførbarhet i felt like mye som av diskriminasjon [3].

Begrensninger

CP-SSS har aldri blitt prospektivt validert av ambulansepersonell i felt. Både utledningsstudien og den eksterne valideringen bygger på NIHSS utført av nevrologer, noe som ikke gjenspeiler den kliniske virkeligheten der skalaen er tenkt brukt [1, 2].

Skalaen er utledet fra studiekohorter med ischemisk slag og gjelder bare for denne pasientgruppen. Den er ikke testet på hemoragisk slag, subaraknoidalblødning eller slagliknende tilstander. Pasienter med subaraknoidalblødning kan presentere seg uten fokale nevrologiske utfall og dermed få lav skår til tross for en livstruende tilstand [1].

Et negativt resultat utelukker verken slag eller LVO. Ved terskelen $\geq 2$ overses omkring én av tre pasienter med LVO ifølge den eksterne valideringen [2]. Dette er et akseptabelt kompromiss for et triageinstrument som har som formål å identifisere pasienter som bør direktetransporteres til et CSC, men det innebærer at en pasient med skår 0 eller 1 likevel kan ha en behandlingsbar okklusjon og bør utredes etter standardprotokoll ved ankomst.

Bevissthetsleddet kan gi falskt positive resultater ved toksisk-metabolske encefalopatier, postiktale tilstander og andre ikke-vaskulære årsaker til nedsatt vakenhet, noe som senker spesifisiteten i en prehospital populasjon der slag ennå ikke er bekreftet [2].

Isolerte M2-okklusjoner ble ekskludert fra LVO-analysen i utledningsstudien, og skalaen har ikke vist seg å predikere okklusjoner i bakre kretsløp særlig godt [1].

En høy skår har også en organisatorisk pris. Systematisk overtriage fyller trombektomisentrene med pasienter uten okklusjon og binder beredskap, mens undertriage forsinker trombektomi for dem som kunne hatt nytte av den. Hvilken av de to feilene som er mest akseptabel, avhenger av kapasiteten i det aktuelle slagnettverket, og terskelen bør derfor fastsettes lokalt heller enn hentes ukritisk fra utledningsstudien.

Kilder

1. Katz BS, McMullan JT, Sucharew H, m.fl. Design and validation of a prehospital scale to predict stroke severity: Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale. Stroke. 2015;46(6):1508-1512. PMID: 25899242
2. Kummer BR, Gialdini G, Sevush JL, m.fl. External Validation of the Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016;25(5):1270-1274. PMID: 26971037
3. Nguyen TTM, van den Wijngaard IR, Bosch J, m.fl. Comparison of Prehospital Scales for Predicting Large Anterior Vessel Occlusion in the Ambulance Setting. JAMA Neurol. 2021;78(2):184-191. PMID: 33252631