Corrected Count Increment (CCI) ved trombocyttransfusjon

Klinisk bakgrunn

Corrected Count Increment (CCI) har en bestemt funksjon ved gjentatt blodplatetransfusjon: å skille immunologisk (alloimmun) refraktæritet fra ikke-immunologisk (konsumptiv) årsak til manglende stigning. Uten en korrigert målestokk er rå blodplatestigning avhengig både av gitt dose og av pasientens kroppsstørrelse, noe som gjør det umulig å sammenlikne transfusjoner over tid eller mellom pasienter. Det som står på spill, er omfanget av videre utredning: HLA-antistofftesting og eventuelt HLA-matchede blodplater er ressurskrevende og bør ikke iverksettes på grunnlag av en rå stigning som ikke tar hensyn til dose og kroppsoverflate.

Ikke-immunologiske årsaker står for omkring 70 % av tilfellene med dårlig transfusjonsrespons [3]. Før immunologisk refraktæritet i det hele tatt vurderes, må derfor konsumptive årsaker som sepsis, splenomegali, disseminert intravasal koagulasjon (DIC), feber og legemiddelindusert trombocytopeni være vurdert og helst håndtert.

Beregning av Corrected Count Increment

CCI beregnes slik:

$$\text{CCI} = \frac{(\text{Blodplatetall etter transfusjon} - \text{Blodplatetall før transfusjon})\ [\text{/}\mu\text{L}] \times \text{Kroppsoverflate}\ [\text{m}^2]}{\text{Transfunderte blodplater}\ [\times 10^{11}]}$$

Variablene er:

• Blodplatetall før og etter transfusjon: trombocyttall før transfusjon og trombocyttall etter transfusjon, begge i enheten /µL.
• Kroppsoverflate: pasientens kroppsoverflate i m², etter Du Bois-formelen eller tilsvarende.
• Transfunderte blodplater: totalt antall transfunderte blodplater uttrykt i ×10¹¹. Et standardkonsentrat fra aferese inneholder omkring 3,0 × 10¹¹ blodplater; et konsentrat fra fullblod omkring 6,3-7,7 × 10¹⁰ per enhet [3].

Tidspunktet for prøven etter transfusjon er avgjørende. En prøve tatt 10 minutter til 1 time etter transfusjonen gjenspeiler den umiddelbare stigningen og er sensitiv for immunologisk clearance. En prøve tatt 18-24 timer etter transfusjonen gjenspeiler overlevelsen til de transfunderte blodplatene og er sensitiv for konsumptive årsaker.

Utledningsstudien ble utført av Bishop m.fl. ved Peter MacCallum Cancer Institute og Alfred Hospital i Melbourne. Studien omfattet 437 ikke-HLA-matchede blodplatetransfusjoner hos 102 pasienter med benmargssvikt. Forfatterne studerte sammenhengen mellom stigning ved henholdsvis 1 og 20 timer etter transfusjon og tre parametre som brukes for å definere refraktæritet: korrigert stigning (CI), rå stigning (PI) og prosentvis gjenvinning av blodplater (%REC). En 1-timers CI under 3 (× 10⁹/L) svarte til klinisk mislykkede transfusjoner med verdi etter transfusjon under 20 × 10⁹/L, mens en 1-timers CI på 5,5 eller høyere svarte til transfusjoner som holdt verdien etter transfusjon over 20 × 10⁹/L ved 20 timer [1]. Konklusjonen deres var at de tre parametrene var i god overensstemmelse og knyttet sammen de ulike tersklene som er rapportert i litteraturen.

Tersklene kalkulatoren bruker, CCI ≥ 7500 ved 1 time og ≥ 4500 ved 24 timer for en adekvat respons, er de etablerte kliniske grenseverdiene i moderne praksis [3,4]. De stammer fra senere bearbeidinger av Bishops data og fra klinisk konsensus, ikke direkte fra originalartikkelen fra 1992.

Tolkning i praksis

Tolkningen avhenger av prøvetidspunktet og av om resultatene er enkeltstående eller gjentatte.

Arbeidsmåten er altså todelt: først beregnes 24-timers CCI. Er den lav (< 4500), beregnes 1-timers CCI. Er 1-timers CCI lav (< 7500), mistenkes en immunologisk årsak; er 1-timers CCI adekvat mens 24-timersverdien er lav, er årsaken sannsynligvis konsumptiv [3].

En enkeltstående inadekvat CCI skal ikke uten videre tolkes som refraktæritet. ABO-inkompatibilitet, lang lagringstid for transfusatet og samtidig blødning kan alle senke stigningen uten at det foreligger alloimmunisering. Derfor kreves to påfølgende inadekvate verdier med ferske ABO-matchede blodplater før refraktæritet fastslås og HLA-antistofftesting startes [3,4].

Praktiske forutsetninger

Formelen er enhetssensitiv. Blodplatetallet skal settes inn i /µL og dosen i ×10¹¹, og et trombocyttall oppgitt som ×10⁹/L må derfor regnes om før det brukes (20 × 10⁹/L svarer til 20 000/µL). Blandes enhetene, blir resultatet feil med flere tierpotenser, og det er den vanligste regnefeilen ved beregningen.

Dosen må være kjent. Antallet blodplater i den enkelte enheten varierer, og det reelle innholdet står oppgitt på blodposens etikett eller kan innhentes fra blodbanken. Brukes et antatt standardinnhold når det faktiske avviker, forskyves CCI tilsvarende. Prøven før transfusjonen bør tas umiddelbart før oppstart, og prøven etter transfusjonen innenfor det valgte tidsvinduet, siden en forsinket prøve ved 1 time trekker verdien nedover.

Ved mistenkt refraktæritet bør blodbanken kontaktes tidlig, både for HLA-antistofftesting og for å planlegge tilgang til HLA-matchede eller kryssmatchede blodplater, ettersom slike enheter krever tid å framskaffe.

Validering og ytelse

CCI er en matematisk standardisering, ikke en prediksjonsmodell i tradisjonell forstand, og mangler derfor c-statistikk eller kalibreringsmål i vanlig betydning. Ytelsen ligger i hvor godt den opprinnelige utledningskohorten og de etterfølgende kliniske tersklene gjenskaper skillet mellom immunologisk og ikke-immunologisk refraktæritet.

Bishops kohort besto av pasienter med benmargssvikt, hovedsakelig ved hematologisk malignitet, og overensstemmelsen mellom de tre parametrene (CI, PI, %REC) var høy [1]. Tersklene er siden implementert bredt i klinisk praksis og i flere oversiktsartikler uten å bli formelt revurdert i store eksterne valideringskohorter [3,4].

Askari m.fl. gjennomførte en retrospektiv gjennomgang av 2202 blodplatetransfusjoner ved et traumesenter og fant at en utregnet blodplatedose basert på CCI-formelen ikke reduserte blodplateforbruket sammenliknet med klinisk vurdering ved doser på seks enheter eller mindre [2]. Dette belyser en begrensning: CCI er et diagnostisk verktøy for utredning av refraktæritet, ikke et verktøy for doseoptimalisering i rutinesituasjoner.

Begrensninger

CCI gjelder bare for pasienter som vurderes for gjentatt transfusjonsrefraktæritet ved ikke-immunologisk trombocytopeni, hovedsakelig innen hematologi og onkologi. Følgende situasjoner utfordrer tolkbarheten:

• Splenomegali: endret fordeling av blodplater til milten gjør at stigningen blir lav uavhengig av immunologisk status. CCI kan bli vanskelig å tolke og risikerer å bli feilklassifisert som immunologisk refraktæritet dersom splenomegali ikke tas med i vurderingen [3].
• Aktiv blødning og DIC: forbruk av transfunderte blodplater senker stigningen uavhengig av alloimmunisering og skal ikke tolkes som refraktæritet [3].
• ABO-inkompatibilitet og lagringstid: blodplater som ikke er ABO-matchede, eller som har vært lagret lenge, gir lavere stigning og kan feilaktig gi inntrykk av immunologisk refraktæritet. Disse faktorene må kontrolleres før CCI tolkes [3,4].
• Enkeltstående verdier: en enkeltstående lav CCI er ikke tilstrekkelig for å definere refraktæritet; det kreves to påfølgende inadekvate verdier under optimaliserte betingelser [3,4].

Den vanligste feilbruken er å beregne CCI uten å sikre at transfusjonen er utført med ferske ABO-matchede blodplater, eller å tolke en lav stigning ved aktiv blødning eller feber som immunologisk refraktæritet. En annen er å bruke CCI til doseberegning ved rutinetransfusjoner, der det ikke er vist å ha verdi [2].

Kilder

1. Bishop JF m.fl. The definition of refractoriness to platelet transfusions. Transfus Med 1992;2(1):35-41. PMID: 1308461
2. Askari S m.fl. Calculated platelet dose: Is it useful in clinical practice? J Clin Apher 2002;17(2):103-5. PMID: 12210715
3. Youk HJ m.fl. Evaluation and management of platelet transfusion refractoriness. Blood Res 2022;57(Suppl 1):6-11. PMID: 35483919
4. Nahirniak S m.fl. How I treat patients who are refractory to platelet transfusions. Blood 2025;145(20):2293-2302. PMID: 39970326