CATCH-regel (Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head injury)

Klinisk bakgrunn

Beslutningen ved lett hodeskade hos barn er om CT skal utføres eller ikke. Stråleeksponering og ressursbruk skal veies mot risikoen for å overse en intrakraniell skade som krever nevrokirurgisk intervensjon. CATCH-regelen ble utviklet for å strukturere denne beslutningen og skille barn på to risikonivåer: høy risiko for behov for nevrokirurgisk tiltak og middels høy risiko for hjerneskade synlig på CT. Regelen er først og fremst et verktøy for å identifisere barn med så lav risiko at CT trygt kan unnlates.

Beregning av CATCH

Regelen består av sju binære kriterier, fire høyrisiko- og tre middelsrisikokriterier. Hvert kriterium vurderes som Ja (1) eller Nei (0). CT anbefales dersom ett eller flere kriterier er oppfylt:

$$\text{CT-indikasjon} = \mathbf{1}!\left[\sum_{i=1}^{4} H_i + \sum_{j=1}^{3} M_j \geq 1\right]$$

der $H_i \in {0,1}$ er høyrisikokriteriene og $M_j \in {0,1}$ er middelsrisikokriteriene.

Høyrisikokriterier (predikerer behov for nevrokirurgisk intervensjon): $H_1$: GCS <15 to timer etter skaden. $H_2$: Mistenkt åpen eller inntrykt kraniefraktur. $H_3$: Anamnese med økende hodesmerter. $H_4$: Irritabilitet ved undersøkelsen.

Middelsrisikokriterier (predikerer hjerneskade på CT): $M_1$: Tegn på basal kraniefraktur, likvorré fra øre eller nese, hemotympanon, monokkelhematom ("raccoon eyes"), Battles tegn. $M_2$: Stort, deigaktig hematom i skalpen. $M_3$: Farlig skademekanisme, trafikkulykke, fall fra ≥1 meter eller 5 trappetrinn, eller sykkelulykke uten hjelm.

Utledningskohorten omfattet 3 866 barn (gjennomsnittsalder 9,2 år) som kom til ti kanadiske barneakuttmottak etter stumpt trauma med GCS 13 til 15 og minst ett av følgende: bevissthetstap, amnesi, desorientering, vedvarende oppkast eller irritabilitet [1]. Hjerneskade på CT ble påvist hos 4,1 % og nevrokirurgisk intervensjon hos 0,6 %. Høyrisikokriteriene oppnådde 100 % sensitivitet (95 % KI 86,2 til 100,0) for nevrokirurgisk intervensjon, til prisen av en CT-frekvens på 30,2 %. Hele regelen med sju deler ga 98,1 % sensitivitet (95 % KI 94,6 til 99,4) for hjerneskade på CT, med en CT-frekvens på 52,0 %.

Tolkning i praksis

Et barn uten oppfylte kriterier kan håndteres uten CT, forutsatt at inklusjonskriteriene er oppfylt og at klinisk oppfølging er mulig. Høyrisikokriteriet GCS <15 to timer etter skaden forutsetter observasjon i minst to timer før endelig standpunkt til CT tas.

Når CT unnlates, er observasjon og informasjon til foreldrene en del av beslutningen, ikke et alternativ til den. GCS, pupiller og atferd bør journalføres ved ankomst og ved den fornyede vurderingen etter to timer, og foreldrene skal ha klar beskjed om hva de skal reagere på etter hjemreise: gjentatt oppkast, økende hodesmerter, tiltakende søvnighet eller vanskelig vekkbarhet, kramper, synsforstyrrelser eller endret atferd. Hos de minste barna er en normal regel aldri nok alene dersom skademekanismen og funnene ikke henger sammen; ved mistanke om påført skade skal bildediagnostikk og videre utredning gjøres uavhengig av CATCH.

Validering og ytelse

Den opprinnelige regelen med sju deler ble validert prospektivt av samme forskergruppe i en multisenterstudie med 4 060 barn ved ni kanadiske barneakuttmottak [2]. I valideringskohorten gjennomgikk 0,6 % nevrokirurgisk intervensjon, og 4,9 % hadde hjerneskade på CT. Den opprinnelige regelen viste en sensitivitet på 91,3 % (95 % KI 72,0 til 98,9) for nevrokirurgisk intervensjon, et markert fall fra 100 % i utledningskohorten. Sensitiviteten for hjerneskade på CT var 97,5 % (95 % KI 94,2 til 99,2) [2].

En forfinet regel, CATCH2, som legger til kriteriet "≥4 episoder med oppkast", oppnådde 100 % sensitivitet (95 % KI 85,2 til 100) for nevrokirurgisk intervensjon og 99,5 % (95 % KI 97,2 til 100) for hjerneskade på CT [2]. Denne versjonen er foreløpig ikke tatt i bruk i bred klinisk praksis, og kalkulatoren bruker den opprinnelige regelen.

I en stor australsk og nyzealandsk kohort (PREDICT, 20 137 barn) var CATCH anvendelig hos bare 24,6 % av pasientene, mot 75,3 % for PECARN og 99,5 % for CHALICE [3,4]. PECARN viste den høyeste sensitiviteten blant de sammenlignede reglene [4]. Den begrensede anvendeligheten for CATCH skyldes de trange inklusjonskriteriene, som krever minst ett symptom blant bevissthetstap, amnesi, desorientering, vedvarende oppkast eller irritabilitet.

Begrensninger

CATCH gjelder barn under 16 år med lett hodeskade (GCS 13 til 15) som kommer innen 24 timer etter skaden og som oppfyller inklusjonskriteriene med minst ett symptom som nevnt over. Regelen gjelder ikke for spedbarn under 6 måneder, penetrerende trauma eller barn med blødningssykdom. Ved disse tilstandene skal CATCH ikke brukes til å begrunne at CT unnlates.

Høyrisikokriteriene var konstruert for 100 % sensitivitet for nevrokirurgisk intervensjon i utledningskohorten, men i prospektiv validering falt sensitiviteten til 91,3 % [2]. Det betyr at regelen ikke garanterer at ingen barn med behov for nevrokirurgi overses. Ved klinisk forverring eller avvikende symptomer skal CT utføres uavhengig av regelen.

Den forfinede CATCH2-regelen presterte bedre i valideringen, men er ennå ikke allment tatt i bruk [2]. PECARN-regelen, med bredere anvendelighet og likeverdig eller høyere sensitivitet, er i mange sammenhenger førstevalget [3,4].

Skandinaviske retningslinjer

Skandinavisk Neurotraumakomité (SNC) har publisert egne retningslinjer for håndtering av lett til moderat hodeskade hos barn, utformet for det skandinaviske helsevesenet [4]. I en ekstern validering i den samme australske kohorten viste SNC-retningslinjene 100 % sensitivitet for nevrokirurgi og 97,8 % for klinisk betydningsfull TBI, og de var anvendelige hos 94 % av pasientene, mot 25 % for CATCH [4]. I skandinavisk praksis kan SNC-retningslinjene derfor ha større praktisk nytte for bred anvendelse. CATCH kan være et supplement når kriteriene i SNC-retningslinjene ikke er anvendelige, men den trange anvendeligheten begrenser verdien som førstelinjeverktøy.

Kilder

1. Osmond MH, Klassen TP, Wells GA m.fl. CATCH: a clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury. CMAJ. 2010;182(4):341-348. PMID: 20142371
2. Osmond MH, Klassen TP, Wells GA m.fl. Validation and refinement of a clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury in the emergency department. CMAJ. 2018;190(27):E816-E822. PMID: 29986857
3. Babl FE, Borland ML, Phillips N m.fl. Accuracy of PECARN, CATCH, and CHALICE head injury decision rules in children: a prospective cohort study. Lancet. 2017;389(10087):2393-2402. PMID: 28410792
4. Undén J, Dalziel SR, Borland ML m.fl. External validation of the Scandinavian guidelines for management of minimal, mild and moderate head injuries in children. BMC Med. 2018;16(1):176. PMID: 30309392