Canadian TIA-score (transitorisk iskemisk anfall)

Klinisk bakgrunn

Pasienter som oppsøker lege for TIA eller et mindre hjerneslag, har en økt risiko for nytt hjerneslag, og risikoen er høyest i de første dagene etter symptomdebut. Samtidig er det verken mulig eller hensiktsmessig å legge inn samtlige pasienter for utredning og observasjon. Canadian TIA-skåren fyller funksjonen å tallfeste denne korttidsrisikoen ved hjelp av variabler som allerede er tilgjengelige på akuttmottaket: anamnese, klinisk status, EKG, CT og vanlige laboratorieprøver. Instrumentet gjør det mulig å stratifisere håndteringen slik at ressursene rettes mot dem som har størst nytte av rask utredning og behandling.

Den velkjente ABCD2-skåren har ved prospektiv validering vist svak diskriminerende evne, og det var den viktigste grunnen til å utlede et bredere instrument som ikke bare omfatter anamnese og kliniske funn, men også bildediagnostikk og laboratorieverdier [1].

Beregning av Canadian TIA

Skåren er en vektet sum av 13 variabler, der hver variabel er binær (ja eller nei) og multipliseres med sin tilordnede vekt:

$$\text{Canadian TIA-poeng} = 2,I_1 + 2,I_2 + 2,I_3 + 3,I_4 + 1,I_5 + 1,I_6 + 3,I_7 + 1,I_8 + 2,I_9 + 1,I_{10} + 2,I_{11} + 3,I_{12} - 3,I_{13}$$

der $I_k = 1$ hvis variabelen foreligger (ja) og $I_k = 0$ hvis den ikke foreligger (nei). Skåren varierer fra −3 til 23.

Den negative vekten for svimmelhet gjenspeiler at isolert vertigo uten andre risikofaktorer er sterkt forbundet med lav risiko for hjerneslag. Kalkulatoren grupperer skåren i tre bånd: lav risiko $\leq$3, middels høy risiko 4-8 og høy risiko $\geq$9.

Utledningskohorten omfattet 3906 pasienter som ble registrert prospektivt ved åtte kanadiske akuttmottak over fem år. Utfallet var hjerneslag innen 7 dager etter TIA-diagnosen; 86 pasienter (2,2 %) fikk hjerneslag innen 7 dager. Modellens diskriminering i utledningen var c-statistikk 0,77 (95 % KI 0,73-0,82) [2].

Tolkning i praksis

Risikobåndene svarer til de prospektivt validerte tersklene for 7-dagersrisiko for hjerneslag eller karotisrevaskularisering [1]:

*Risiko basert på den prospektive valideringskohorten [1].

Ved lav risiko var 7-dagersrisikoen for det sammensatte utfallet hjerneslag eller karotisrevaskularisering $\leq$0,5 % i valideringskohorten, og det er lavere enn den bakgrunnsrisikoen som vanligvis oppgis ved TIA. Ved middels høy risiko var risikoen 2,3 % og ved høy risiko 5,9 % [1].

Uansett risikobånd starter sekundærforebyggingen når diagnosen er stilt, og den omfatter platehemming, behandling av blodtrykk og lipider, utredning med tanke på atrieflimmer og vurdering av karotidene. Skåren styrer hvor raskt og hvor utredningen skal skje, ikke om pasienten skal ha sekundærforebyggende behandling.

Validering og ytelse

Den prospektive valideringsstudien omfattet 7607 konsekutivt registrerte pasienter ved 13 kanadiske akuttmottak over fem år (2012-2017), og seks av stedene hadde ikke deltatt i utledningsstudien [1]. Det primære utfallet var det sammensatte utfallet hjerneslag eller karotisrevaskularisering (endarterektomi eller stenting) innen 7 dager. Totalt fikk 108 pasienter (1,4 %) hjerneslag, og 83 (1,1 %) gjennomgikk karotisrevaskularisering innen 7 dager.

Canadian TIA-skåren gjorde det signifikant bedre enn både ABCD2 og ABCD2i når det gjelder diskriminering [1]:

Forskjellene i AUC mellom Canadian TIA-skåren og begge sammenligningsinstrumentene var statistisk signifikante etter DeLong-metoden. Netto reklassifiseringsindeks (NRI) med tre nivåer viste at Canadian TIA-skåren reklassifiserte en betydelig andel pasienter til riktigere risikokategorier sammenlignet med ABCD2 og ABCD2i [1].

En ekstern validering i en kinesisk kohort (CNSR-III, n=1184) rapporterte noe lavere diskriminering med AUC 0,63-0,68 for hjerneslag innen 7 dager, sammenlignet med 0,61-0,62 for ABCD2, uten statistisk signifikant forskjell [3]. Risikoen for hjerneslag i den kinesiske kohorten var imidlertid høyere (3,38 % innen 7 dager), noe som kan gjenspeile forskjeller i pasientpopulasjon og håndteringsrutiner. I undergruppen med atypisk TIA var Canadian TIA-skåren signifikant overlegen ABCD2 (AUC 0,80 mot 0,52) [3].

En planlagt delstudie av 1048 pasienter med negativ CT som gjennomgikk tidlig MR, viste at infarktfrekvensen på MR var knyttet til poengbåndet: 15,4 % ved lav risiko, 30,4 % ved middels høy risiko og 50,0 % ved høy risiko. Ved negativ MR var risikoen for hjerneslag innen 90 dager lav i alle bånd (0,9-4,9 %), mens en positiv MR økte risikoen markant (10-25 %). MR hadde størst verdi i gruppen med middels høy risiko, der den kan bidra til å skille pasienter som trenger innleggelse fra dem som kan håndteres poliklinisk [4].

Begrensninger

Skåren er validert for voksne pasienter med TIA eller et mindre hjerneslag, definert som nevrologiske utfall som har vart kortere enn 24 timer, der alternative diagnoser er utelukket [1]. Den gjelder ikke for:

• Pasienter med redusert bevissthet sammenlignet med utgangsnivået (GCS <15 ved tidligere normal kognisjon)
• Pasienter som kommer til vurdering mer enn 7 dager etter symptomdebut
• Pasienter som er behandlet med trombolyse eller embolektomi ved indekskontakten

Det primære utfallet i valideringsstudien var sammensatt: hjerneslag eller karotisrevaskularisering innen 7 dager. Siden karotisrevaskularisering delvis er et inngrep som avhenger av beslutninger, kan dette overdrive instrumentets prediktive verdi for hjerneslag alene. Sekundæranalysen av hjerneslag alene viste likevel tilsvarende resultater [1].

Skåren bygger på CT, ikke MR. Ved negativ CT kan et tillegg av MR forbedre risikovurderingen, særlig hos pasienter med middels høy risiko, men hos høyrisikopasienter bør håndteringen skje raskt uansett MR-resultat [4].

At skåren inkluderer pågående behandling med platehemmer som en risikomarkør, kan virke kontraintuitivt, men gjenspeiler sannsynligvis at disse pasientene har et etablert kardiovaskulært sykdomsbilde med økt risiko for nye hendelser.

Skåren forutsetter at EKG, CT og laboratorieprøver er tilgjengelige, og den kan derfor ikke beregnes ved første kontakt hos fastlege eller på legevakt før disse undersøkelsene er gjort. Ved klinisk mistanke om TIA skal pasienten vurderes raskt uavhengig av om alle variablene foreløpig er kjent.

Kilder

1. Perry JJ, Sivilotti MLA, Emond M m.fl. Prospective validation of Canadian TIA Score and comparison with ABCD2 and ABCD2i for subsequent stroke risk after transient ischaemic attack: multicentre prospective cohort study. BMJ 2021;372:n49. PMID: 33541890
2. Perry JJ, Sharma M, Sivilotti ML m.fl. A prospective cohort study of patients with transient ischemic attack to identify high-risk clinical characteristics. Stroke 2014;45(1):92-100. PMID: 24262323
3. Yang C, Jin A, Lin J m.fl. Validation of the Canadian TIA Score to predict subsequent stroke risk in Chinese TIA patients. Cerebrovasc Dis 2022;51(6):735-743. PMID: 35512630
4. Robitaille M, Émond M, Sharma M m.fl. The value of MRI in transient ischemic attack/minor stroke following a negative CT for predicting subsequent stroke. CJEM 2025;27(3):215-220. PMID: 39903424