Behavioral Observational Pain Scale (BOPS) for postoperative smerter hos barn

Klinisk bakgrunn

Smerte hos små barn er vanskelig å måle. Barn under omtrent 7 år kan ikke pålitelig egenrapportere med visuelle analoge skalaer, og helsepersonell må støtte seg på observasjon av atferd. Utfordringen er dobbel: dels å kvantifisere smerte i det hele tatt når pasienten ikke kan fortelle, dels å skille smerte fra angst, redsel og postoperativt delirium, som alle kan gi liknende atferdsmønstre. Behavioral Observational Pain Scale (BOPS) ble utviklet for å tilby et enkelt, raskt observasjonsbasert verktøy for postoperativ smertescreening hos barn i alderen 1 til 7 år, med så få domener at det kan integreres i rutinen på en postoperativ sengepost uten å kreve opplæring i mer komplekse skalaer.

Beregning av Behavioral Observational Pain Scale

BOPS består av tre domener, hvert av dem skåret 0 til 2. Summen gir en total skår fra 0 til 6:

$$\text{BOPS} = \text{Ansiktsuttrykk} + \text{Verbalisering} + \text{Kroppsstilling}$$

Domenene og poengtrinnene er:

Instrumentet ble utledet og validert i en prospektiv studie ved universitetssykehuset i Lund [1,2]. Studien omfattet 76 barn i alderen 1 til 7 år (gjennomsnittsalder 4,5 ± 1,8 år) som gjennomgikk elektive kirurgiske inngrep ved en dagkirurgisk enhet for barn samt en nevrokirurgisk postoperativ enhet. Utfallet som ble modellert, var postoperativ smerteintensitet målt som endring i BOPS-skår før og etter administrering av analgetika, samt korrelasjon med etablerte smerteskalaer.

Tolkning i praksis

BOPS er konstruert som et screeningverktøy, ikke som en diagnostisk skala. Skåren oversettes til handling slik:

Terskelen ved 3 poeng er den kalkulatoren bruker, og den som ble foreslått i utledningsstudien [2]. En skår på 3 kan oppnås ved for eksempel lett grimase (1) kombinert med rastløs holdning (1) og gråt uten tydelig smerteklage (1), noe som innebærer at også subtile tegn kan utløse behandling.

Siden BOPS måler en øyeblikkstilstand, bør skåren revurderes regelmessig postoperativt, særlig etter behandling med analgetika. I utledningsstudien ble det sett signifikant reduksjon i skår allerede 15 minutter etter analgetika, med ytterligere bedring ved 30 og 60 minutter [2].

En enkeltstående skår sier mindre enn forløpet av flere skår. Det klinisk nyttige er trenden: en skår som ikke faller etter adekvat analgesi, skal føre til at man vurderer andre årsaker (full blære, feil leie, trang bandasje, kvalme, abstinens eller utilstrekkelig dose) framfor at man uten videre gjentar samme legemiddel. Hos barn som fra omtrent 4 til 5 år kan peke på en ansiktsskala, er egenrapportering fortsatt førstevalget; atferdsskalaer som BOPS supplerer egenrapportering og erstatter den ikke.

Validering og ytelse

BOPS har så langt bare blitt validert i den opprinnelige kohorten fra Lund. Interrater-reliabiliteten var svært god, med vektet kappa for de tre domenene mellom 0,86 og 0,95 [2]. Samtidig validitet ble testet mot Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS), med en Spearman-korrelasjon på $r_s = 0{,}871$ ($p < 0{,}001$), noe som tyder på at BOPS fanger opp liknende atferd som en mer etablert og mer kompleks skala [2]. Konstruktvaliditeten ble bekreftet ved at BOPS-skåren falt signifikant etter administrering av analgetika ($p < 0{,}01$) [2].

Ekstern validering i uavhengige kohorter mangler i den tilgjengelige litteraturen. Dette er en viktig begrensning sammenliknet med mer utbredte skalaer som FLACC, som er validert i over 15 studier i ulike språkversjoner og kliniske sammenhenger [3]. I den systematiske oversikten over FLACC ble det bemerket at FLACC viser god konvergent validitet mot andre observasjonsbaserte smerteskalaer, men også at ingen av disse skalaene kan fungere som gullstandard, siden en slik ikke finnes innen observasjonsbasert smertevurdering [3].

En sammenliknende studie av Bringuier og medarbeidere vurderte fire atferdsbaserte smerteskalaer (CHEOPS, CHIPPS, FLACC og OPS) hos 150 barn i alderen 1 til 7 år postoperativt [4]. BOPS var ikke med i sammenlikningen, men studien belyser et problem som gjelder alle observasjonsbaserte skalaer i denne aldersgruppen: vanskeligheten med å skille smerte fra angst. FLACC, som ble anbefalt som best egnet, korrelerte likevel moderat med angstmål. Omtrent 1 av 10 barn ble feilvurdert, og taushet ble identifisert som en særlig risikofaktor for undervurdering av postoperativ smerte [4]. Dette er relevant for BOPS, der verbalisering er ett av tre domener: et barn som er stille postoperativt, kan ha smerte uten at det fanges opp av skalaen.

Fordi reliabilitetsdataene stammer fra observatører som var opplært i studien, kan samsvaret mellom observatører være lavere i vanlig klinisk drift. Felles opplæring i hva de tre domenene beskriver, holder skårene sammenliknbare over tid.

Begrensninger

BOPS er utviklet for postoperativ smerte hos barn 1 til 7 år. Det gjelder ikke for:

• Barn under 1 år eller over 7 år, der andre skalaer (for eksempel NFCS for nyfødte eller FLACC med sitt bredere aldersspenn) kan være bedre egnet.
• Prosedyresmerte, for eksempel ved venepunksjon eller sårskift, der BOPS ikke er validert.
• Barn med kognitiv svikt eller kommunikasjonsvansker, der atferdsmønsteret kan avvike, og der reviderte skalaer som r-FLACC er bedre studert [3].
• Barn på intensivavdeling med sedasjon eller intubasjon, der verbalisering ikke kan vurderes, og der COMFORT-B eller BPS er mer etablerte.

Det domenet som er mest utsatt for feiltolkning, er verbalisering. Et barn som gråter av redsel eller separasjonsangst, ikke av smerte, kan bli skåret 1 eller til og med 2 dersom gråten feiltolkes som smerteklage. Omvendt kan et barn som er stille og tilbaketrukket på grunn av smerte, få 0 poeng på verbaliseringsdomenet og dermed bli undervurdert. Dette problemet er ikke unikt for BOPS, men gjelder alle atferdsbaserte smerteskalaer for førskolebarn [4]. Siden BOPS bare har tre domener, blir imidlertid vekten av hvert domene større, og en feil i ett domene påvirker totalskåren mer.

BOPS mangler også domenet "trøstbarhet" eller "konsolerbarhet", som inngår i FLACC. Dette domenet kan bidra til å skille smerte fra angst, fordi et barn som er vanskelig å trøste, ofte har smerte uavhengig av annen atferd. Fraværet av denne dimensjonen kan redusere evnen BOPS har til å diskriminere mellom smerte og andre postoperative stressreaksjoner.

Den begrensede eksterne valideringen er den klart største svakheten. Alle ytelsesdata kommer fra en kohort på 76 barn ved et enkelt senter [2], og det er ikke publisert uavhengige studier med BOPS i en annen populasjon.

Kilder

1. Hesselgard K, Larsson S, Romner B, Strömblad LG, Reinstrup P. Validity and reliability of the Behavioural Observational Pain Scale for postoperative pain measurement in children 1-7 years of age. Pediatr Crit Care Med. 2007;8(2):102-108. PMID: 17273124
2. Hesselgard K, Larsson S, Romner B, Strömblad LG, Reinstrup P. [Utledningsstudie av BOPS]. Paediatr Anaesth. 2007;17(10):951-959. PMID: 17767617
3. Peng T, Qu S, Du Z, Chen Z, Xiao T, Chen R. A Systematic Review of the Measurement Properties of Face, Legs, Activity, Cry and Consolability Scale for Pediatric Pain Assessment. J Pain Res. 2023;16:1185-1196. PMID: 37064956
4. Bringuier S, Picot MC, Dadure C, Rochette A, Raux O, Boulhais M, Capdevila X. A prospective comparison of post-surgical behavioral pain scales in preschoolers highlighting the risk of false evaluations. Pain. 2009;145(1-2):60-68. PMID: 19577364