Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS)

Klinisk bakgrunn

Postoperativ smerte hos små barn er vanskelig å vurdere. Barn i alderen ett til fem år kan ofte ikke rapportere smerteintensitet pålitelig selv, og helsepersonell har en tendens til å undervurdere postoperativ smerte nettopp hos de barna som er stille eller tilbaketrukne. Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) dekker denne funksjonen: den gir en strukturert, observasjonsbasert skår som kan styre beslutningen om analgesi når egenrapportering ikke er mulig.

Beregning av CHEOPS

CHEOPS består av seks domener som observeres ved pasientens seng. Hvert domene tilordnes en poengsum som følger:

$$\text{CHEOPS} = \text{Gråt} + \text{Ansiktsuttrykk} + \text{Barnets verbale uttrykk} + \text{Overkropp} + \text{Berøring} + \text{Ben}$$

Summen gir et intervall fra 4 til 13. En verdi på 6 eller høyere brukes vanligvis som terskel for å starte eller øke analgesi.

CHEOPS ble utviklet ved Children's Hospital of Eastern Ontario i Ottawa og ble opprinnelig publisert av McGrath og medarbeidere for postoperativ smertevurdering hos barn i alderen ett til fem år [1]. Den opprinnelige utledningskohorten besto av barn som gjennomgikk ulike typer kirurgi, og utfallet som ble modellert, var den kliniske beslutningen om å gi analgetika.

Tolkning i praksis

Terskelen ved 6 brukes i klinisk praksis som indikasjon for analgetisk intervensjon, men den skal tolkes i sin sammenheng. Et barn som er stille, ligger i ro og ikke gråter, kan ha lav skår tross påtakelig smerte, særlig dersom angst foreligger samtidig [3]. Hos slike barn bør observasjonen gjentas og suppleres med klinisk vurdering av vitale parametre og smerteanamnese fra foreldrene.

CHEOPS er en observasjonsskala og skal ikke erstatte egenrapportering der den er mulig. Barn fra omkring fire år kan ofte bruke en ansiktsskala, og egenrapportering har da forrang; CHEOPS er verktøyet for de barna som er for små, for trette eller for påvirket av anestesi til å kunne svare. Skåren bør gjentas etter at analgetika er gitt, både for å dokumentere effekt og for å fange opp barn som ikke responderer som forventet.

Validering og ytelse

En kryssvalidering i 167 thailandske barn (1-5,5 år) etter kirurgi fant at CHEOPS hadde utmerket reliabilitet mellom observatører (intraklassekorrelasjon >0,9) og innen samme observatør (>0,8). Den diskriminerende validiteten var god: skalaene kunne skille en smertefri gruppe før kirurgi fra en gruppe med høy smerte postoperativt (P < 0,001) [2]. Samtidig validitet ble bekreftet av positive korrelasjoner med FLACC, TPPPS og OPS (r = 0,621-0,827, P < 0,0001) [2]. I denne kohorten ga CHEOPS det beste samsvaret med rutinebeslutningen om å behandle smerte, målt med kappastatistikk [2], og presterte dermed bedre enn de sammenlignede skalaene i samme populasjon.

En fransk prospektiv sammenlignende studie av 150 barn (1-7 år) vurderte fire observasjonsskalaer og fant at den interne validiteten for CHEOPS var utmerket, men at den eksterne validiteten var blandet [3]. FLACC presterte gjennomgående bedre for postoperativ smerte i denne kohorten [3]. Både CHEOPS og FLACC var signifikant korrelert med angstmål, noe som indikerer at skalaene delvis måler angst snarere enn bare smerte [3]. Omtrent ett av ti barn ble systematisk undervurdert, og det å være stille var den sterkeste risikofaktoren for feilvurdering [3].

En systematisk gjennomgang av atferdsbaserte smerteskalaer for prosedyresmerte konkluderte med at ingen av de vurderte skalaene, inkludert CHEOPS, var tilstrekkelig validert for prosedyresmerte, i motsetning til postoperativ bruk [4].

Begrensninger

CHEOPS er utviklet og validert for postoperativ smerte hos barn på omkring ett til fem år. Den mangler validering for prosedyresmerte og skal ikke brukes i den sammenhengen uten særskilt forsiktighet [4]. Ved akutte situasjoner der angst dominerer, som ved blodprøvetaking eller sprøyteskrekk, er risikoen betydelig for at angst feilklassifiseres som smerte eller omvendt [3].

Domenet "barnets verbale uttrykk" forutsetter en viss språklig evne og blir meningsløst hos småbarn som ennå ikke snakker. Hos barn med utviklingshemning, kognitiv svikt eller nevrologisk funksjonsnedsettelse reduseres påliteligheten, fordi mimikk, kroppsspråk og gråt kan avvike fra mønsteret hos friske barn.

En metodologisk svakhet er at alle domener bidrar positivt til summen også når barnet viser nøytral atferd, slik at minimumsskåren er 4 og ikke null. Dermed tilsvarer bunnen av skalaen ikke fullstendig smertefrihet.

CHEOPS måler smerteintensitet og angst overlappende [3]. Ved høy skår bør legen vurdere om angst er en medvirkende årsak, og supplere med spesifikke angstvurderinger eller ikke-farmakologiske tiltak, som foreldrenes tilstedeværelse ved innledning av anestesi eller ved oppvåkning.

Kilder

1. McGrath PJ, Johnson G, Goodman JT m.fl. CHEOPS: A behavioral scale for rating postoperative pain in children. In: Advances in pain research and therapy, vol. 9. 1985. (Originalpublikasjonen er ikke tilgjengelig via PubMed.)
2. Suraseranivongse S, Santawat U, Kraiprasit K m.fl. Cross-validation of a composite pain scale for preschool children within 24 hours of surgery. Br J Anaesth 2001. PMID: 11517123
3. Bringuier S, Picot MC, Dadure C m.fl. A prospective comparison of post-surgical behavioral pain scales in preschoolers highlighting the risk of false evaluations. Pain 2009. PMID: 19577364
4. Crellin D, Sullivan TP, Babl FE m.fl. Analysis of the validation of existing behavioral pain and distress scales for use in the procedural setting. Paediatr Anaesth 2007. PMID: 17596217