🇸🇪 Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS)

Klinisk bakgrund

Postoperativ smärta hos små barn är svår att bedöma. Barn i åldern ett till fem år kan ofta inte på ett tillförlitligt sätt självrapportera smärtintensitet, och vårdgivare tenderar att underskatta postoperativ smärta just hos de barn som är tysta eller tillbakadragna. Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) fyller den funktionen: den ger en strukturerad, observationsbaserad poäng som kan driva beslutet om analgesi när självrapport inte är möjlig.

Beräkning av CHEOPS

CHEOPS består av sex domäner som observeras vid patientens säng. Varje domän tilldelas en poäng enligt följande:

$$\text{CHEOPS} = \text{Gråt} + \text{Ansiktsuttryck} + \text{Barnets verbala uttryck} + \text{Bål} + \text{Beröring} + \text{Ben}$$

Summan ger ett intervall från 4 till 13. Ett värde på 6 eller högre används vanligen som tröskel för att sätta in eller öka analgesi.

CHEOPS utvecklades vid Children's Hospital of Eastern Ontario i Ottawa och publicerades ursprungligen av McGrath och medarbetare för postoperativ smärtbedömning hos barn i åldern ett till fem år [1]. Den ursprungliga härledningskohorten utgjordes av barn som genomgick olika typer av kirurgi, och utfallet som modellerades var den kliniska beslutningen att ge analgetika.

Tolkning i praktiken

Tröskeln vid 6 används i klinisk praxis som indikation för analgetisk intervention, men den ska tolkas i sitt sammanhang. En barnpatient som är tyst, stilla och inte gråter kan ha låga poäng trots påtaglig smärta, särskilt om ångest samexisterar [3]. Hos sådana barn bör observationen upprepas och kompletteras med klinisk bedömning av vitalparametrar och smärtanamnes från föräldrar.

Validering och prestanda

En tvärsvalidering i 167 thailändska barn (1–5,5 år) efter kirurgi fann att CHEOPS hade utmärkt interbedömarreliabilitet (intraklasskorrelation >0,9) och intra-bedömarreliabilitet (>0,8). Diskriminerande validitet var godtycklig: skalorna kunde särskilja en smärtfri grupp före kirurgi från en grupp med hög smärta postoperativt (P < 0,001) [2]. Samtidig validitet bekräftes av positiva korrelationer med FLACC, TPPPS och OPS (r = 0,621–0,827, P < 0,0001) [2]. I denna kohort gav CHEOPS den bästa överenskommelsen med rutinbeslutet att behandla smärta enligt kappa-statistiken [2], och presterade därmed bättre än de jämförda skalorna i samma population.

En fransk prospektiv jämförande studie av 150 barn (1–7 år) bedömde fyra observationsskalor och fann att CHEOPS intern validitet var utmärkt men att extern validitet var blandad [3]. FLACC presterade överlag bättre för postoperativ smärta i denna kohort [3]. Både CHEOPS och FLACC var signifikant korrelerade med ångestmått, vilket indikerar att skalorna delvis mäter ångest snarare än enbart smärta [3]. Ungefär ett av tio barn undervärderades systematiskt, och tysthet var den starkaste riskfaktorn för felbedömning [3].

En systematisk genomgång av beteendebaserade smärtskalor för procedursmärta drog slutsatsen att ingen av de granskade skalorna, inklusive CHEOPS, var tillräckligt validerad för procedursmärtssammanhang, till skillnad från postoperativ användning [4].

Begränsningar

CHEOPS är utvecklat och validerat för postoperativ smärta hos barn cirka ett till fem år. Det saknar validering för procedursmärta och ska inte användas i det sammanhanget utan särskild försiktighet [4]. Vid akuta tillstånd där ångest domineras, såsom vid provtagning eller stickrädsla, är risken för att ångest felklassificeras som smärta eller tvärtom påtaglig [3].

Domänen "barnets verbala uttryck" förutsätter viss språklig förmåga och blir meningslös hos icke-verbaliserande småbarn. Hos barn med utvecklingsstörning, kognitiv svikt eller neurologisk funktionsnedsättning minskar tillförlitligheten eftersom mimik, kroppsspråk och gråt kan avvika från mönstret hos frisk barn.

En metodologisk svaghet är att alla domäner bidrar positivt till summan även när barnet uppvisar neutralt beteende, vilket innebär att minimipoängen är 4 och inte noll. Detta gör att skalans botten inte motsvarar absolut smärtfrihet.

CHEOPS mäter smärtintensitet och ångest överlappande [3]. Vid höga poäng bör klinikern överväga huruvida ångest är en bidragande orsak och komplettera med specifika ångestbedömningar eller icke-farmakologiska åtgärder, såsom närvarande av föräldrar vid induktion eller uppvaknande.

Källor

1. McGrath PJ, Johnson G, Goodman JT m.fl. CHEOPS: A behavioral scale for rating postoperative pain in children. In: Advances in pain research and therapy, vol. 9. 1985. (Originalpublikation ej tillgänglig via PubMed.)
2. Suraseranivongse S, Santawat U, Kraiprasit K m.fl. Cross-validation of a composite pain scale for preschool children within 24 hours of surgery. Br J Anaesth 2001. PMID: 11517123
3. Bringuier S, Picot MC, Dadure C m.fl. A prospective comparison of post-surgical behavioral pain scales in preschoolers highlighting the risk of false evaluations. Pain 2009. PMID: 19577364
4. Crellin D, Sullivan TP, Babl FE m.fl. Analysis of the validation of existing behavioral pain and distress scales for use in the procedural setting. Paediatr Anaesth 2007. PMID: 17596217