AUSDRISK (australsk risikovurderingsverktøy for type 2-diabetes)

Klinisk bakgrunn

AUSDRISK fyller en bestemt funksjon i det diabetesforebyggende arbeidet: med bare ikke-invasive variabler å sortere ut hvilke personer i befolkningen som har så høy risiko for å utvikle type 2-diabetes innen fem år at glukosemåling er berettiget. Verktøyet krever ingen laboratorieverdier, ingen venepunksjon og ingen OGTT, noe som gjør det anvendelig i primærhelsetjenesten, på apotek og i befolkningsscreening der laboratorieressursene er begrensede. Beslutningen instrumentet støtter, er altså ikke å diagnostisere diabetes, men å avgjøre hvem som bør gå videre til fasteglukose eller HbA1c.

Skåren er særlig verdifull i populasjoner der diabetesforekomsten er høy, men diagnosedekningen lav, slik det er i store deler av Midtøsten, i Stillehavsområdet og blant aboriginske grupper i Australia. I slike sammenhenger kan et ikke-invasivt filter redusere antallet unødvendige glukosetester og samtidig sikre at høyrisikopersoner ikke overses.

Beregning av AUSDRISK

AUSDRISK er en additiv poengskala der ni variabler hver gir en poengverdi, og summen strekker seg fra 0 til 35:

$$\text{AUSDRISK} = P_{\text{alder}} + P_{\text{kjønn}} + P_{\text{opprinnelse}} + P_{\text{hereditet}} + P_{\text{glukose}} + P_{\text{BT-medisin}} + P_{\text{røyking}} + P_{\text{inaktivitet}} + P_{\text{livvidde}}$$

Variablene og poengene deres er:

Vurderingen av livvidde bruker kjønnsspesifikke terskler. I originalverktøyet skiller grensene for personer med asiatisk opprinnelse seg fra standardgrensene; kalkulatoren bruker standardgrensene.

Livvidden skal måles, ikke oppgis av pasienten selv. Målebåndet legges horisontalt midt mellom nederste ribbe og hoftekammen, uten komprimering av huden, og avlesningen gjøres ved slutten av en normal utpust med pasienten stående. Selvrapporterte mål er systematisk for små og flytter dermed pasienter under terskelen uten at risikoen er lavere.

Utledningskohorten besto av 6 060 deltakere i Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle-studien (AusDiab), rekruttert i 1999 til 2000 og fulgt til 2004 til 2005. Deltakerne var 25 år eller eldre og hadde ikke kjent diabetes ved baseline. I løpet av fem års oppfølging utviklet 362 personer diabetes, definert som behandling med insulin eller perorale blodglukosesenkende legemidler, fasteplasmaglukose $\geq 7{,}0$ mmol/L eller 2-timers plasmaglukose ved OGTT $\geq 11{,}1$ mmol/L. Prediksjonsmodellen ble bygget med logistisk regresjon og deretter omgjort til den enkle poengskalaen [1].

Tolkning i praksis

AUSDRISK er konstruert for å predikere femårsrisiko for type 2-diabetes, men i klinisk bruk brukes det først og fremst som et terskelinstrument: skåren avgjør om videre glukosetesting skal utføres, ikke om diabetes foreligger. Den validerte grensen er 12 poeng.

I utledningskohorten ga terskelen $\geq 12$ poeng en sensitivitet på 74,0 %, en spesifisitet på 67,7 % og en positiv prediktiv verdi på 12,7 % [1]. Den lave positive prediktive verdien gjenspeiler den relativt lave femårsinsidensen i kohorten og er vesentlig å formidle til pasienten: et resultat over terskelen betyr ikke at diabetes er nær forestående, bare at en glukosemåling er indisert.

Validering og ytelse

I utledningskohorten oppnådde AUSDRISK en AUC på 0,78 (95 % KI 0,76 til 0,81) med god kalibrering (Hosmer-Lemeshow $\chi^2$ = 4,1, P = 0,85) [1]. Verktøyet ble validert i to uavhengige australske kohorter under utviklingen. I Blue Mountains Eye Study var AUC 0,66 (95 % KI 0,60 til 0,71) med akseptabel kalibrering (HL $\chi^2$ = 9,2, P = 0,32). I North West Adelaide Health Study var AUC 0,79 (95 % KI 0,72 til 0,86), men kalibreringen var dårlig (HL $\chi^2$ = 29,4, P < 0,001), noe som tyder på at modellen overestimerte risikoen i den populasjonen [1].

En ekstern validering i en iransk populasjon (Kerman Coronary Artery Disease Risk Factors Study, 3 262 deltakere 35 til 65 år, 4,4 % med uoppdaget diabetes) viste en AUC på 0,67 for AUSDRISK, mot 0,62 for FINDRISC i samme populasjon. Kalibreringen var akseptabel med HL $\chi^2$ = 16,47 for originalmodellen, som er under grensen 20 som indikerer dårlig kalibrering. Etter rekalibrering ble tilpasningen ytterligere bedre (HL $\chi^2$ = 14,61). AUSDRISK presterte altså bedre enn FINDRISC i denne populasjonen, men diskriminasjonen var lavere enn i utledningskohorten [2].

I en stor australsk kohort (45 and Up Study, 97 615 deltakere 45 år eller eldre i New South Wales, 4 741 insidente tilfeller av type 2-diabetes i løpet av fem år) ble AUSDRISK sammenlignet med en livsstilsbasert modell (Diabetes Lifestyle Score). AUSDRISK presterte på linje med livsstilsmodellen, som hadde en AUC på 0,726 (95 % KI 0,719 til 0,733) i originalversjonen og 0,741 (95 % KI 0,734 til 0,748) etter ny estimering av koeffisientene. Resultatet bekrefter at AUSDRISK beholder akseptabel diskriminasjon også i en stor, uavhengig australsk kohort [3].

En saudiarabisk tverrsnittsstudie (652 deltakere i Aseer-regionen, gjennomsnittsalder 32 år) brukte en arabisk versjon av AUSDRISK for å anslå framtidig insidens. Studien var ikke en klassisk validering med AUC for originalverktøyet, men den arabiske oversettelsen rapporterte en AUC på 0,887 ved terskelen 13 poeng i sin opprinnelige valideringspopulasjon, noe som er høyere enn i de fleste andre eksterne kohortene og sannsynligvis gjenspeiler den høye diabetesforekomsten i regionen [4].

Oppsummert: diskriminasjonen ligger i eksterne kohorter typisk mellom 0,66 og 0,79, som er lavere enn utledningsverdien 0,78, men i samme størrelsesorden. Kalibreringen varierer mer; i noen populasjoner overestimeres risikoen systematisk, og rekalibrering kan da være nødvendig.

Begrensninger

AUSDRISK er utviklet for å predikere insidens av type 2-diabetes og gjelder ikke for type 1-diabetes, LADA eller svangerskapsdiabetes som allerede er diagnostisert. Verktøyet er ikke beregnet på pasienter med kjent diabetes eller med fasteglukose som allerede ligger i prediabetesområdet, siden beslutningen da styres av glukoseverdien og ikke av en risikoskår.

Etnisitetsvariabelen er formulert for australske forhold og dekker bestemte grupper: aboriginsk/Torres Strait Islander, Stillehavsøyene, Maori, asiatisk, Midtøsten, nordafrikansk og søreuropeisk opprinnelse. For populasjoner der disse kategoriene ikke er relevante, som nordeuropeiske eller nordamerikanske, blir variabelen inaktiv, noe som kan redusere skårens diskriminasjon. I den iranske valideringen hadde etnisitetsvariabelen begrenset relevans, og AUC falt til 0,67 [2].

I en nordeuropeisk befolkning blir variabelen inaktiv for majoriteten, mens den slår ut for personer med bakgrunn fra Sør-Asia, Midtøsten og Nord-Afrika, grupper med betydelig høyere forekomst av type 2-diabetes. Det er i tråd med hensikten bak variabelen, men det gjør at skåren fungerer som et grovere filter i en slik befolkning enn i den australske utledningskohorten, og at en skår under terskelen hos en ellers risikobelastet pasient ikke skal avskrekke fra å måle HbA1c.

Grensene for livvidde er kjønnsspesifikke, og originalverktøyet har dessuten særskilte, lavere terskler for personer med asiatisk opprinnelse. Kalkulatoren bruker standardgrensene, noe som kan føre til underestimering av risikoen for asiatiske pasienter, der de lavere tersklene egentlig ville gitt høyere skår.

En praktisk fallgruve er å tolke en høy skår som en diabetesdiagnose. PPV ved terskelen 12 var bare 12,7 % i utledningskohorten [1], og i populasjoner med lavere insidens blir den enda lavere. Skåren skal føre til glukosemåling, ikke til en behandlingsbeslutning.

Verktøyet fanger ikke opp kostsammensetning, sukkerinntak eller diabetes i slekten utenfor foreldre og søsken. Det mangler også laboratorieverdier, som er styrken ved screening, men en svakhet sammenlignet med modeller som inkluderer fasteglukose eller HbA1c.

Kilder

1. Chen L, Magliano DJ, Balkau B, m.fl. AUSDRISK: an Australian Type 2 Diabetes Risk Assessment Tool based on demographic, lifestyle and simple anthropometric measures. Med J Aust. 2010;192(4):197-202. PMID: 20170456
2. Mahmoodzadeh S, Jahani Y, Najafipour H, m.fl. External Validation of Finnish Diabetes Risk Score and Australian Diabetes Risk Assessment Tool Prediction Models to Identify People with Undiagnosed Type 2 Diabetes: A Cross-sectional Study in Iran. Int J Endocrinol Metab. 2022;20(4):e127114. PMID: 36714189
3. Buss VH, Varnfield M, Harris M, m.fl. Validation of a lifestyle-based risk score for type 2 diabetes mellitus in Australian adults. Prev Med Rep. 2021;24:101647. PMID: 34976696
4. Alshaikh AA, Al-Qahtani FS, Taresh HMN, m.fl. Prediction of Diabetes and Prediabetes among the Saudi Population Using a Non-Invasive Tool (AUSDRISK). Medicina (Kaunas). 2024;60(5):775. PMID: 38792958