Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS v1.1) screening

Klinisk bakgrunn

ADHD hos voksne er underdiagnostisert. Prevalensen anslås til 3-6 % i befolkningen, men symptomene overlapper med depresjon, angst, søvnforstyrrelser og stressreaksjoner, noe som gjør differensialdiagnostikken vanskelig uten strukturerte hjelpemidler [2]. Screeningversjonen av Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS v1.1) ble utviklet av WHO i samarbeid med Harvard Medical School for å tilby et kort, tidsbesparende instrument som kan brukes i allmennpraksis og i psykiatriske poliklinikker for å identifisere pasienter der en fullstendig ADHD-utredning er berettiget [1]. Instrumentet sorterer pasientene i to kategorier: de som bør utredes videre, og de som ikke trenger det nå.

Beregning av Adult ADHD Self-Report Scale

Screeningversjonen av ASRS v1.1 utgjøres av del A av ASRS-symptomsjekklisten med 18 spørsmål, som i sin helhet dekker alle DSM-IV-kriteriene for ADHD hos voksne. De seks spørsmålene ble valgt ut ved trinnvis logistisk regresjon fra de 18 opprinnelige spørsmålene for å maksimere samsvaret med blindede kliniske diagnoser [1].

Hvert spørsmål vurderes på en femgradig skala: Aldri (0), Sjelden (1), Noen ganger (2), Ofte (3), Svært ofte (4). Et svar regnes som positivt når det når eller overstiger en spørsmålsspesifikk terskelverdi:

$$\text{Positiv for spørsmål } i = \mathbb{1}!\left[x_i \geq t_i\right]$$

der tersklene er $t_1 = t_2 = t_3 = 2$ (Noen ganger eller mer), $t_4 = t_5 = 3$ (Ofte eller mer) og $t_6 = 4$ (Svært ofte). Screeningresultatet er antallet positive svar:

$$S = \sum_{i=1}^{6} \mathbb{1}!\left[x_i \geq t_i\right]$$

En positiv screening defineres som $S \geq 4$.

De tre første spørsmålene dekker oppmerksomhet og organisering: vansker med å fullføre de siste detaljene i et prosjekt, vansker med å få orden på ting når en oppgave krever organisering, og problemer med å huske avtaler eller forpliktelser. Spørsmål fire og fem dekker unngåelse av oppgaver som krever mye ettertanke, og uro eller bevegelse i hender og føtter ved langvarig sitting. Spørsmål seks dekker opplevelsen av å kjenne seg overdrevent aktiv og tvunget til å gjøre ting, som drevet av en motor, noe som står sentralt i hyperaktivitetsdimensjonen.

Utledningskohorten besto av 154 respondenter fra den amerikanske National Comorbidity Survey Replication (NCS-R), med overvekt av personer som hadde rapportert ADHD i barndommen og vedvarende symptomer i voksen alder [1]. Den kliniske referansestandarden var blindede vurderinger av DSM-IV-diagnoser. I denne kohorten gjorde screeneren med seks spørsmål det bedre enn den fullstendige versjonen med 18 spørsmål når det gjaldt samsvar med klinisk diagnose, og forfatterne anbefalte den korte versjonen til rutinebruk framfor den fullstendige sjekklisten [1].

Tolkning i praksis

En positiv screening innebærer at pasientens selvrapporterte symptomer i frekvens og omfang overstiger det som i befolkningen er forenlig med fravær av ADHD. Det er en indikasjon på å utrede, ikke en diagnostisk konklusjon.

En negativ screening utelukker ikke ADHD med absolutt sikkerhet. Pasienter som har utviklet kompenserende strategier, de med hovedsakelig uoppmerksomhet uten hyperaktivitet, og de som underrapporterer symptomer, kan få falskt negative resultater. Det kliniske bildet bør veie tyngre enn screeningskåren når de to taler mot hverandre.

Den positive prediktive verdien følger forekomsten i den gruppen instrumentet brukes på. Brukes screeneren uselektert, vil flertallet av de positive resultatene ikke bli bekreftet ved full utredning, mens den samme skåren hos en pasient som selv oppsøker hjelp for livslange konsentrasjonsvansker, betyr noe helt annet. Skåren bør derfor leses sammen med henvisningsgrunnen, ikke som et tall med egen betydning.

Validering og ytelse

ASRS er validert i flere eksterne kohorter med varierende resultater avhengig av populasjon og referansestandard.

I en kohort på 753 yrkesaktive voksne i Puerto Rico viste ASRS en AUC på 0,91 i ROC-analyse, noe som indikerer utmerket diskriminerende evne [3]. Instrumentet viste måleinvarians på tvers av kjønn, alder, utdanningsnivå og stilling, noe som støtter at de samme tersklene kan brukes på ulike befolkningsgrupper [3]. Den interne konsistensen var tilfredsstillende (Cronbachs $\alpha$ = 0,77 for totalskåren). Underskalaen for hyperaktivitet med to spørsmål hadde lavere reliabilitet ($\alpha$ = 0,65), en kjent begrensning som forklares av at underskalaen er så kort [3].

I en kohort fra primærhelsetjenesten ved åtte amerikanske allmennmedisinske praksiser viste ASRS høy sensitivitet, men lavere spesifisitet, med en positiv prediktiv verdi som gjenspeiler at en betydelig andel av de positive screeningresultatene i denne sammenhengen ikke blir bekreftet ved fullstendig utredning [2]. Gjennomføringstiden var i gjennomsnitt under ett minutt. Sammenligningsinstrumentet var Conners' Adult ADHD Rating Scale, som også er en selvrapportskala og ikke et strukturert diagnostisk intervju, noe som setter en øvre grense for hva validiteten i den studien kan si [2].

Hos 80 pasienter med ruslidelse, der 20 % oppfylte ADHD-kriteriene ved strukturert diagnostisk intervju (CAADID), viste ASRS lavere spesifisitet enn i befolkningsstudier [4]. Dette er som forventet, ettersom ADHD-symptomer overlapper sterkt med abstinens, langvarig rusmiddelbruk og impulsivitet i denne populasjonen, og resultatene illustrerer at ytelsen til instrumentet er populasjonsavhengig.

Begrensninger

ASRS bygger på DSM-IV-kriteriene, ikke DSM-5. Ved overgangen til DSM-5 er symptomkravene justert: symptomdebut skal ha foreligget før 12 års alder (tidligere 7), og antallet symptomer som kreves hos voksne, er redusert. ASRS dekker verken barndomsanamnese eller funksjonsnedsettelse, og begge kreves for diagnose. Disse vurderingene må gjøres klinisk, atskilt fra screeningen.

En DSM-5-oppdatert screener, ASRS-5, ble publisert av Ustun og medarbeidere i 2017 og er kalibrert mot DSM-5-kriteriene. ASRS v1.1 er likevel den versjonen som er best dokumentert i eksterne kohorter. Blandes versjonene ved oppfølging av samme pasient, er skårene ikke sammenlignbare.

Selvrapportering er utsatt for både over- og underrapportering. Pasienter kan overdrive symptomer når de søker en bestemt behandling, og pasienter med manglende selvinnsikt kan underrapportere. ASRS kan ikke skille genuin ADHD fra imiterte symptomer, og at den interne konsistensen er tilfredsstillende, betyr ikke at instrumentet er upåvirkelig av ytre motiverte svarmønstre [3].

Komorbiditet vanskeliggjør tolkningen betydelig. Depresjon, angst, søvnforstyrrelser, stressreaksjoner og traumerelaterte tilstander kan gi høye skårer uten at det foreligger ADHD. I valideringer blant pasienter med psykiatrisk komorbiditet eller rusmiddelbruk faller spesifisiteten markert [2, 3, 4]. Ingen spesifisitetsjustering for samtidige tilstander er gjort i de publiserte valideringene [3].

Instrumentet dekker bare aktuelle symptomer. En fullstendig ADHD-diagnose krever et aktuelt symptombilde, dokumentasjon på symptomer i barndommen og funksjonsnedsettelse på minst to livsområder. ASRS kan ikke erstatte det kliniske intervjuet og den retrospektive anamnesen.

Instrumentet er heller ikke utviklet som mål på behandlingsrespons. Det er kalibrert for å skille ut dem som bør utredes, og tersklene er ikke laget for å følge endring over tid; til det brukes egne vurderingsskalaer for symptombyrde og funksjon.

Kilder

1. Kessler RC m.fl. The World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): a short screening scale for use in the general population. Psychol Med 2005;35(2):245-56. PMID: 15841682
2. Hines JL m.fl. The adult ADHD self-report scale for screening for adult attention deficit-hyperactivity disorder (ADHD). J Am Board Fam Med 2012;25(6):847-53. PMID: 23136325
3. Rosario-Hernández E m.fl. Review of the psychometric properties and measurement invariance of the Adult Self-Report Scale for ADHD in a sample of employees in Puerto Rico. Front Psychiatry 2025;16:480913. PMID: 41716867
4. Daigre Blanco C m.fl. Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) symptom checklist in patients with substance use disorders. Actas Esp Psiquiatr 2009;37(6):299-305. PMID: 20066581