Alvarado-score for akutt appendisitt

Klinisk bakgrunn

Akutt appendisitt er den vanligste kirurgiske akutte buktilstanden, med en livstidsrisiko på omkring 7 prosent. Diagnosen stilles tradisjonelt klinisk, men symptomene overlapper med en rekke andre buksykdommer, noe som gjør tidlig diagnostikk vanskelig. Samtidig er konsekvensene av for sen diagnose alvorlige: perforasjon, peritonitt og sepsis. På den andre siden fører en for aggressiv håndtering til unødvendig operasjon og negativ appendektomi, med tilhørende morbiditet og kostnader.

Alvarado-skåren ble utviklet nettopp for å strukturere den kliniske vurderingen og redusere antallet feilaktige beslutninger. Skåren bygger bare på anamnese, status og enkle laboratorieprøver og krever ingen bildediagnostikk, noe som gjør den særlig verdifull i ressursfattige omgivelser og som første sorteringsverktøy i akuttmottaket. Den viktigste nytten ligger i å identifisere lavrisikopasienter som kan skrives ut uten videre utredning, snarere enn i å bekrefte diagnosen hos høyrisikopasienter.

Beregning av Alvarado-skår

Skåren bygger på åtte variabler samlet under akronymet MANTRELS, med ulike diagnostiske vekter:

$$\text{Alvarado} = M + A + N + T + R + E + L + S$$

der

• $M$ = smertevandring til høyre fossa iliaca (Ja: 1, Nei: 0)
• $A$ = anoreksi (Ja: 1, Nei: 0)
• $N$ = kvalme eller oppkast (Ja: 1, Nei: 0)
• $T$ = palpasjonsømhet i høyre fossa iliaca (Ja: 2, Nei: 0)
• $R$ = slippsmerte (Ja: 1, Nei: 0)
• $E$ = forhøyet temperatur $\geq$ 37,3 °C (Ja: 1, Nei: 0)
• $L$ = leukocytose >10 000/µL (Ja: 2, Nei: 0)
• $S$ = venstreforskyvning av nøytrofile (>75 % nøytrofile) (Ja: 1, Nei: 0)

Totalskåren strekker seg fra 0 til 10. Utledningsstudien var en retrospektiv analyse av 305 pasienter som var innlagt med buksmerter der det var mistanke om akutt appendisitt [1]. Alvarado valgte de åtte variablene ut fra deres spesifisitet, sensitivitet og simultansannsynlighet (joint probability), vektet etter den diagnostiske treffsikkerheten til hver av dem. Referansestandarden var histopatologisk verifisert appendisitt hos opererte pasienter og poliklinisk oppfølging hos dem som ikke ble operert.

Tolkning i praksis

Kalkulatoren deler pasienten inn i tre risikobånd med handlingskonsekvenser som framgår av tabellen nedenfor.

Det må understrekes at terskelen for å utelukke (skår $\leq$ 4) har mye bedre vitenskapelig støtte enn terskelen for å gå videre til operasjon. En skår på 5 eller 6 innebærer en beslutning der bildediagnostikk gjør størst nytte: skåren i seg selv er ikke tilstrekkelig for å bekrefte diagnosen, men reduserer pretestsannsynligheten tilstrekkelig til at klinisk observasjon og målrettet utredning blir den riktige strategien.

Ved utskrivning fra lavrisikobåndet skal pasienten be om ny vurdering dersom smerten flytter seg til høyre fossa iliaca, forverres, ledsages av feber eller oppkast, eller vedvarer utover ett døgn. En skår som er tatt tidlig i forløpet, fanger ikke nødvendigvis en appendisitt som fortsatt er i utvikling, og ny skåring etter noen timers observasjon gir ofte mer informasjon enn den første.

Validering og ytelse

Den mest omfattende valideringen er den systematiske oversikten til Ohle fra 2011, som sammenstilte 42 studier og analyserte diskriminasjon og kalibrering separat for menn, kvinner og barn [2]. Ved terskelen 5 (brukt for å utelukke appendisitt) var samlet sensitivitet 99 prosent totalt (96 prosent for menn, 99 prosent for kvinner, 99 prosent for barn). Ved terskelen 7 (brukt for å bekrefte og gå til operasjon) var samlet spesifisitet bare 82 prosent totalt, og lavere i undergruppene: 57 prosent for menn, 73 prosent for kvinner, 76 prosent for barn [2]. Skåren er altså utmerket til å utelukke, men utilstrekkelig til å bekrefte, særlig hos menn.

Kalibreringen var god hos menn i samtlige risikobånd (risikoratio 1,02 til 1,09, med konfidensintervall som omfatter 1,0) [2]. Hos kvinner overvurderte skåren sannsynligheten for appendisitt i alle tre båndene, med risikoratio opp til 5,35 i lavrisikogruppen [2]. Hos barn var kalibreringen inkonsistent med høy heterogenitet mellom studiene, men det ble sett en signifikant overvurdering i mellomrisiko- og høyrisikobåndene [2].

I en metaanalyse fra 2024 med 2 235 pasienter var samlet sensitivitet 0,67 og spesifisitet 0,74 for Alvarado-skåren, med en AUC på 0,74 [3]. Samme studie fant at Tzanakis-skåren presterte noe bedre (AUC 0,93), men den var basert på et mindre antall studier og med metodologiske forbehold. En systematisk oversikt fra 2023, som sammenstilte 17 studier og samlet 5 studier med i alt 2 239 pasienter (gjennomsnittsalder 31,9 år), viste at Alvarado $\geq$ 7 var en statistisk signifikant prediktor for histologisk verifisert appendisitt ($p < 0{,}005$) [4].

Ebell og Shinholser beregnet i sin systematiske oversikt fra 2014 likelihood ratioer for ulike terskler [5]. For voksne gjaldt: likelihood ratio 0,03 ved skår $< 4$, 0,42 ved 4 til 6 og 3,4 ved $\geq 7$. En skår under 4 reduserer altså sannsynligheten for appendisitt med omkring 97 prosent og er klinisk sterk som utelukkende test [5].

Begrensninger

Skåren gjelder for pasienter med mistenkt akutt appendisitt. Den skal ikke brukes som eneste grunnlag for å avstå fra bildediagnostikk hos en pasient der den kliniske mistanken består tross lav skår. Variablene bygger på evnen pasienten har til å gjøre rede for symptomer, og på evnen legen har til å tolke bukstatus, noe som gjør skåren mindre pålitelig hos pasienter med nedsatt kognisjon, kommunikasjonsvansker eller avvikende smertepresentasjon, for eksempel ved diabetesnevropati eller hos svært gamle pasienter.

Kvinner i fertil alder kan ha symptomer som imiterer appendisitt ved gynekologisk sykdom, noe som sannsynligvis forklarer overvurderingen av sannsynligheten hos kvinner i kalibreringsanalysene [2]. Gravide ble dessuten uttrykkelig ekskludert fra den opprinnelige kohorten til Alvarado og fra de fleste valideringsstudiene. Hos barn varierer ytelsen kraftig mellom studiene, og den kliniske vurderingen må ta hensyn til alder og uttrykksform for symptomene [2].

Flere av variablene (leukocytose, venstreforskyvning) krever laboratoriesvar, noe som forsinker vurderingen. Det er blitt hevdet at skåren kan brukes uten laboratorieprøver og likevel ha verdi, men da reduseres maksimal skår og diskriminasjonen faller markant. I et moderne akuttmottak med tilgang til CT og ultralyd reduseres behovet for Alvarado som diagnostisk verktøy, men skåren beholder sin rolle som et raskt risikostratifiseringsverktøy i den første håndteringen.

Skåren inneholder ikke CRP. Hos pasienter som kommer sent i forløpet, kan CRP være betydelig forhøyet samtidig som leukocyttene er i ferd med å normaliseres, og en lav Alvarado-skår gir da en falsk trygghet. Nyere skåringssystemer som Appendicitis Inflammatory Response (AIR) score og Adult Appendicitis Score inkluderer CRP og gradert palpasjonsfunn, og har i flere sammenligninger vist bedre diskriminerende evne enn Alvarado. World Society of Emergency Surgery anbefaler disse framfor Alvarado til risikostratifisering hos voksne.

En spesifikk fallgruve er å bruke terskelen 7 som begrunnelse for operasjon uten bildediagnostikk. Med en spesifisitet omkring 82 prosent totalt og enda lavere hos menn [2] innebærer det en ikke ubetydelig andel falskt positive beslutninger, det vil si negative appendektomier. I sammenhenger med god tilgang til bildediagnostikk bør derfor skår $\geq$ 7 føre til kirurgisk vurdering og supplerende bildediagnostikk framfor direkte operasjon.

Kilder

1. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med 1986;15(5):557-64. PMID: 3963537
2. Ohle R, O'Reilly F, O'Brien KK m.fl. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC Med 2011;9:139. PMID: 22204638
3. Awan AR, Khan ZU, Saleem H m.fl. A comparison of the accuracy of Tzanakis and Alvarado Score in the diagnosis of acute appendicitis: A systematic review and meta-analysis. Surgeon 2024;22(5):e164-e170. PMID: 38789384
4. Gupta S, Kolli VS, Da Costa K m.fl. A systematic review and meta-regression for validation of the Alvarado score as a tool for predicting acute appendicitis. Ann Med Surg (Lond) 2023;85(2):429-433. PMID: 36845768
5. Ebell MH, Shinholser J. What are the most clinically useful cutoffs for the Alvarado and Pediatric Appendicitis Scores? A systematic review. Ann Emerg Med 2014;64(4):365-372. PMID: 24731432