Klinisk bakgrunn
Pasienter som oppsøker akuttmottak med brystsmerter og mistenkt akutt koronarsyndrom, utgjør en av de største pasientgruppene i akuttmottakene. Andelen som faktisk har et akutt koronarsyndrom, er ofte 15 til 20 prosent, men usikkerheten omkring resten fører rutinemessig til lange observasjonstider, seriell troponinprøvetaking i 6 til 12 timer og iblant unødvendige innleggelser. ADAPT-protokollet ble utviklet for raskt og trygt å identifisere den undergruppen som har så lav risiko for en alvorlig hjertehendelse innen 30 dager at akselerert hjemreise er mulig etter bare 2 timers observasjon. Formålet er ikke å diagnostisere akutt hjerteinfarkt, men å utelukke det med tilstrekkelig sikkerhet til å berettige tidlig hjemreise med poliklinisk oppfølging.
Beregning av ADAPT-protokollet
ADAPT-protokollet kombinerer tre elementer til én binær lavrisikobeslutning:
Alle fire vilkårene må være oppfylt samtidig. Dersom ett enkelt vilkår ikke er oppfylt, klassifiseres ikke pasienten som lavrisiko etter protokollet, og akselerert hjemreise er ikke indisert.
Utledningsstudien var en prospektiv observasjonsstudie ved to akuttsykehus i Australia og New Zealand [1]. Til sammen 1 975 pasienter med brystsmerter og mistenkt akutt koronarsyndrom ble inkludert. Troponin I ble målt med samtidige (ikke høysensitive) laboratorieanalyser ved 0 og 2 timer. Det primære utfallet var alvorlig hjertehendelse (MACE) innen 30 dager, definert som hjerteinfarkt, død, overlevd hjertestans, kardiogent sjokk, livstruende arytmi eller nyoppstått atrieflimmer. Av samtlige pasienter hadde 15,3 prosent en MACE. Protokollet klassifiserte 20 prosent som lavrisiko, hvorav 1 pasient (0,25 prosent) hadde en MACE. Sensitiviteten ble 99,7 prosent (95 prosent KI 98,1 til 99,9) og negativ prediktiv verdi 99,7 prosent (95 prosent KI 98,6 til 100,0). Spesifisiteten var bare 23,4 prosent, noe som gjenspeiler at protokollet er konstruert for å minimere falskt negative, ikke for å maksimere uttaket.
Tolkning i praksis
ADAPT-protokollet gir én enkelt beslutning: lavrisiko eller ikke lavrisiko. Det finnes ingen poengbånd som tolkes gradvis.
| Klassifisering | Kriterier | Klinisk handling |
|---|---|---|
| Lavrisiko | TIMI = 0, ingen nye iskemiske EKG-forandringer, normalt troponin ved 0 og 2 timer | Pasienten kan vurderes for hjemreise fra akuttmottaket innen 2 timer med poliklinisk oppfølging innen kort tid (i løpet av noen dager). Ytterligere utredning kan skje poliklinisk ved vedvarende symptomer. |
| Ikke lavrisiko | Ett av kriteriene er ikke oppfylt | Protokollet gir ingen støtte for akselerert hjemreise. Pasienten håndteres etter ordinær rutine med videre observasjon, seriell troponinprøvetaking og eventuelt innleggelse. |
Det er viktig å merke seg at lavrisikoklassifiseringen ikke betyr at pasienten er frisk. I utledningskohorten gjennomgikk 74 prosent av de lavrisikoklassifiserte pasientene ytterligere utredninger under det initiale besøket eller i oppfølgingen, og 18 prosent fikk terapeutiske intervensjoner [1]. Protokollet sier at risikoen for en alvorlig hjertehendelse innen 30 dager er svært lav, ikke at ingen utredning er nødvendig.
Validering og ytelse
Den første prospektive eksterne valideringen ble gjennomført av Kelly og Klim ved et australsk sykehus med 840 pasienter [2]. De brukte en samtidig sensitiv troponin I-analyse (TnI-Ultra, Siemens). Av 177 pasienter med TIMI 0 oppfylte 82 kriteriene per protokoll. I denne gruppen inntraff null MACE innen 30 dager, tilsvarende NPV 100 prosent (95 prosent KI 95,5 til 100). Studien var imidlertid liten og fra ett enkelt senter, med brede konfidensintervaller som følge.
En sammenlignende studie av ni risikoskåringssystemer ved et tertiærsykehus i Brisbane med 401 pasienter ga et mer nyansert bilde [3]. ADAPT hadde der den høyeste NPV av alle skårene (100 prosent, ingen oversett iskemisk hjertesykdom), men samtidig den laveste diskriminasjonsevnen med AUC 0,63 (95 prosent KI 0,58 til 0,69). Bare 1,7 prosent av pasientene ble klassifisert som lavrisiko, sammenlignet med 32 prosent for HEART-skåren og 10 prosent for North American Chest Pain Rule. ADAPT var altså sikrest, men minst effektiv i et kapasitetsperspektiv: svært få pasienter kvalifiserte seg for akselerert hjemreise.
En videreutvikling av protokollet med høysensitivt troponin I er validert av Cullen m.fl. i to kohorter på henholdsvis 1 635 og 909 pasienter [4]. Med TIMI = 0 og høysensitivt troponin ble henholdsvis 19,6 og 25,3 prosent klassifisert som lavrisiko, med 0 prosent MACE i begge kohortene. En variant med TIMI ≤ 1 klassifiserte omkring 40 prosent som lavrisiko med en MACE-frekvens på 0,8 prosent. Denne varianten øker uttaket betydelig, men har ennå ikke samme valideringsgrunnlag som det opprinnelige protokollet.
En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2024 sammenstilte 37 studier med over 400 000 pasienter der ulike akselererte diagnostiske protokoller var innført [5]. Samlet reduserte protokollene oppholdstiden i akuttmottaket med i gjennomsnitt drøyt 1 time, reduserte andelen innleggelser (samlet RR 0,84) og økte ikke frekvensen av MACE innen 30 dager (samlet RR 0,95, 95 prosent KI 0,86 til 1,04). Effekten på oppholdstid var mest uttalt ved sykehus med lang oppholdstid i utgangspunktet.
Begrensninger
ADAPT-protokollet er utformet for pasienter med mistenkt akutt koronarsyndrom, ikke for dem med tydelig diagnose ved ankomst. Pasienter med ST-heving, hemodynamisk ustabilitet eller åpenbar alternativ diagnose bør ikke vurderes med protokollet.
Den største begrensningen er det lave uttaket. Med samtidig troponin og TIMI = 0 klassifiseres bare omkring 20 prosent som lavrisiko i utledningskohorten, og i enkelte populasjoner så få som 1,7 prosent [3]. Dette gjør at protokollet i praksis har begrenset operativ effekt dersom andelen brystsmertepasienter som gjennomgår fullstendig vurdering, er stor. Protokoller med høysensitivt troponin og høyere TIMI-terskel (≤ 1) kan øke uttaket til omkring 40 prosent, men kalkulatoren bruker det opprinnelige og best validerte kriteriet med TIMI = 0.
Protokollet krever en troponinanalyse med tilstrekkelig sensitivitet. Med eldre, mindre sensitive analyser øker risikoen for falskt negative resultater ved tidlig prøvetaking, særlig dersom symptomdebuten ligger nær prøvetakingstidspunktet. Kalkulatorens feltoppsett bygger på at troponin måles ved 0 og 2 timer fra ankomst, ikke fra symptomdebut. Ved sent presenterte symptomer kan 2-timersintervallet være utilstrekkelig til å utelukke et infarkt under utvikling.
En TIMI-verdi på 1 er ikke tilstrekkelig for det akselererte forløpet. Ethvert avvik fra TIMI 0, uansett årsak, innebærer at protokollet ikke kan brukes til lavrisikoklassifisering.
Kilder
- Than M, Cullen L, Aldous S, m.fl. 2-Hour accelerated diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms using contemporary troponins as the only biomarker: the ADAPT trial. J Am Coll Cardiol. 2012;59(23):2091-2098. PMID: 22578923
- Kelly AM, Klim S. Prospective external validation of an accelerated (2-h) acute coronary syndrome rule-out process using a contemporary troponin assay. Int J Emerg Med. 2014;7:42. PMID: 25635202
- Wamala H, Aggarwal L, Bernard A, m.fl. Comparison of nine coronary risk scores in evaluating patients presenting to hospital with undifferentiated chest pain. Int J Gen Med. 2018;11:473-481. PMID: 30588062
- Cullen L, Mueller C, Parsonage WA, m.fl. Validation of high-sensitivity troponin I in a 2-hour diagnostic strategy to assess 30-day outcomes in emergency department patients with possible acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2013;62(14):1242-1249. PMID: 23583250
- Hill J, Essel NOM, Yang EH, m.fl. Effectiveness of accelerated diagnostic protocols for reducing emergency department length of stay in patients presenting with chest pain: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2024;19(10):e0309767. PMID: 39436875
