Diagnostisk regel for akutt urinsyregikt (Janssens)

Klinisk bakgrunn

Gullstandarden for giktdiagnose er påvisning av monosodiumuratkrystaller i leddvæske, men leddpunksjon og mikroskopi er ofte ikke tilgjengelig i primærhelsetjenesten og i akuttmottak. Uten objektiv bekreftelse blir diagnosen en klinisk sannsynlighetsvurdering, og fastlegenes diagnostiske treffsikkerhet er moderat: i utledningskohorten var den positive prediktive verdien for klinisk giktdiagnose 0,64 og den negative 0,87 [1]. Den diagnostiske regelen for akutt gikt (Janssens) ble utviklet nettopp for å strukturere denne vurderingen og redusere feilklassifisering når leddvæskeanalyse mangler.

Beregning av Diagnostisk regel for akutt gikt (Janssens)

Regelen bygger på sju variabler, hver av dem poengsatt slik:

$$\text{Poeng} = 2 \cdot \text{mannlig kjønn} + 2 \cdot \text{tidligere anfall} + 0{,}5 \cdot \text{debut <1 døgn} + 1 \cdot \text{leddrødme} + 2{,}5 \cdot \text{MTP1} + 1{,}5 \cdot \text{hypertensjon/CVS} + 3{,}5 \cdot \text{serumurat >0{,}35 mmol/L}$$

der variablene er binære (1 ved tilstedeværelse, 0 ved fravær) unntatt serumurat, som terskles ved >0,35 mmol/L (>5,88 mg/dL). Variablene er: mannlig kjønn, tidligere pasientrapportert artrittanfall, debutsymptomer innen ett døgn, leddrødme, affeksjon av første metatarsofalangealledd, hypertensjon eller minst én kardiovaskulær sykdom (angina, hjerteinfarkt, hjertesvikt, hjerneslag/TIA eller perifer arteriesykdom) og serumurat over terskelverdien.

Maksimal poengsum er 13. Tolkningen er delt i tre bånd: lav sannsynlighet ved ≤4 poeng, intermediær sannsynlighet ved >4 til <8 poeng og høy sannsynlighet ved ≥8 poeng.

Regelen ble utledet i en nederlandsk primærhelsekohort med 328 pasienter som oppsøkte lege for monoartritt mellom mars 2004 og juli 2007 [1]. Referansestandarden var polarisert mikroskopi av leddvæske med påvisning av monosodiumuratkrystaller. Statistisk signifikante og forhåndsdefinerte variabler gikk inn i multivariabel logistisk regresjon, og den best egnede modellen ble omgjort til den kliniske poengregelen. AUC for den kliniske modellen var 0,85 (95 % KI 0,81 til 0,90), og ytelsen ble ikke dårligere da regresjonskoeffisientene ble omgjort til enkle poeng [1].

Tolkning i praksis

En lav poengsum utelukker ikke gikt med full sikkerhet, men i valideringskohorten var den negative prediktive verdien ved ≤4 poeng 0,95 [2]. En høy poengsum bekrefter sannsynligheten, men erstatter ikke krystallanalyse ved atypisk presentasjon.

Regelen krever en serumuratmåling og kan derfor ikke beregnes fullt ut før prøvesvaret foreligger. Siden uratnivået kan falle under et akutt anfall, gir en ny måling etter at anfallet har gått over et mer representativt bilde av pasientens uratbelastning, og den er også grunnlaget for å vurdere uratsenkende behandling.

Validering og ytelse

Regelen ble validert prospektivt i en annenlinjekohort ved Rijnstate sykehus i Arnhem med 390 pasienter med monoartritt, der 56 % hadde MSU-krystaller [2]. AUC var 0,86 (95 % KI 0,82 til 0,89), i god overensstemmelse med utledningskohorten. Den positive prediktive verdien ved ≥8 poeng var 0,87 og den negative prediktive verdien ved ≤4 poeng var 0,95. Kalibreringen var god, med ikke-signifikant Hosmer-Lemeshow-test (P = 0,64) [2].

I en direkte sammenligning med ACR-EULAR-klassifikasjonskriteriene fra 2015 i en primærhelsepopulasjon på 381 pasienter hadde den kliniske versjonen av ACR-EULAR høyere spesifisitet (0,84 mot 0,71) og positiv prediktiv verdi 0,84 mot 0,89 for Janssens-regelen, men lavere sensitivitet (0,68 mot 0,99) og lavere negativ prediktiv verdi (0,67 mot 0,97) [3]. Janssens-regelen var altså overlegen når målet er å utelukke gikt, mens ACR-EULAR-kriteriene var bedre til å bekrefte diagnosen. AUC for den kliniske ACR-EULAR-versjonen var 0,87, og regelen presterte sammenlignbart i samme kohort [3].

Begrensninger

Regelen gjelder for pasienter med akutt monoartritt. Den er ikke validert for polyartritt, kronisk gikt eller for pasienter med flere samtidige leddsykdommer. I utlednings- og valideringskohortene hadde pasientene monoartritt, og resultatene kan ikke ekstrapoleres til bredere populasjoner.

Serumurat kan være normalt eller til og med senket under et akutt giktanfall, slik at et normalt nivå ikke utelukker diagnosen. Variabelen serumurat >0,35 mmol/L bidrar med 3,5 poeng i regelen, men et negativt svar senker bare totalsummen; det beviser ikke fravær av gikt. Omvendt kan forhøyet serumurat forekomme ved andre tilstander uten gikt, og EULAR understreker at giktdiagnose ikke skal baseres på hyperurikemi alene [4].

Regelen er utviklet og validert i nederlandske primærhelsepopulasjoner med spesifikke demografiske forhold og sykdomsmønstre. Det kliniske grunnlaget for giktens typiske presentasjon, som mannlig kjønn og kardiovaskulær sykdom, gjenspeiler klassisk gikt og presterer dårligere hos eldre kvinner, hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon og ved sekundær hyperurikemi, der risikoprofilen avviker. Ved pseudogikt (kalsiumpyrofosfatkrystaller) kan det kliniske bildet overlappe med gikt samtidig som serumurat er forhøyet av andre grunner, noe som kan gi falskt høye poengsummer.

Regelen kan ikke skille gikt fra septisk artritt. Ved tegn på infeksjon (feber, allmennpåvirkning, høy CRP, penetrerende traume) skal leddpunksjon og dyrkning prioriteres uavhengig av poengsum.

Når leddvæskeanalyse er tilgjengelig, skal den foretrekkes framfor den kliniske regelen. EULARs anbefalinger fra 2018 slår fast at krystallpåvisning i leddvæske anbefales hos hver pasient med mistenkt gikt, og at kliniske kriterier er et supplement, ikke en erstatning [4].

Bruk i primærhelsetjenesten

Svenske revmatologiske retningslinjer og det svenske allmennmedisinske fagmiljøet anbefaler krystallpåvisning som førstevalg, med klinisk vurdering i primærhelsetjenesten der leddpunksjon og mikroskopi ikke er praktisk gjennomførbart. Ved uklare tilfeller bør pasienten henvises til revmatolog for leddvæskeanalyse.

Kilder

1. Janssens HJEM m.fl. A diagnostic rule for acute gouty arthritis in primary care without joint fluid analysis. Arch Intern Med 2010;170(13):1120-6. PMID: 20625017
2. Kienhorst LB m.fl. The validation of a diagnostic rule for gout without joint fluid analysis: a prospective study. Rheumatology (Oxford) 2015;54(4):609-14. PMID: 25231179
3. Janssens HJEM m.fl. Performance of the 2015 ACR-EULAR classification criteria for gout in a primary care population presenting with monoarthritis. Rheumatology (Oxford) 2017;56(8):1335-41. PMID: 28431109
4. Richette P m.fl. 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Ann Rheum Dis 2020;79(1):31-8. PMID: 31167758