ACE-score (adverse childhood experiences)

Klinisk bakgrunn

ACE-skåren ble utviklet for å kvantifisere den kumulative belastningen av barndomsopplevelser med mishandling, omsorgssvikt og dysfunksjon i hjemmet, og sette dem i sammenheng med sykdomsrisiko i voksen alder. Bakgrunnen var en observasjon i den opprinnelige ACE-studien: at enkelttyper av barndomstraumer sjelden opptrer isolert, at de samvarierer sterkt med hverandre, og at den kumulative eksponeringen viser en gradert dose-responssammenheng med en lang rekke sykdommer hos voksne [1]. Instrumentet tjener dermed en beslutning om risikostratifisering på befolkningsnivå, ikke en diagnostisk klassifikasjon av enkeltindivider. Klinisk brukes det for å identifisere pasienter med forhøyet langsiktig helserisiko som kan begrunne tidlige tiltak eller en utdypende anamnese, ikke for å stille en diagnose.

Beregning av ACE-score

Instrumentet gir ett poeng for hver av ti kategorier av vanskelige barndomsopplevelser, der hver kategori gis poeng én gang (0 eller 1) uavhengig av frekvens eller intensitet:

$$\text{ACE-score} = \sum_{i=1}^{10} x_i, \quad x_i \in {0, 1}$$

der hver $x_i$ svarer til en av ti kategorier: gjentatt emosjonell mishandling, gjentatt fysisk mishandling, seksuelt overgrep med kontakt, emosjonell omsorgssvikt, fysisk omsorgssvikt, mor eller stemor utsatt for vold, rusmisbruk i husstanden, psykisk sykdom eller suicidalitet i husstanden, foreldrenes samlivsbrudd eller skilsmisse, samt husstandsmedlem som har vært frihetsberøvet. Intervall 0-10.

Utledningsstudien tok utgangspunkt i den opprinnelige ACE-studien ved Kaiser Permanente i San Diego, der et spørreskjema ble sendt til 13 494 voksne som hadde gjennomgått en standardisert helseundersøkelse; 9 508 (70,5 %) svarte [1]. Den opprinnelige versjonen omfattet sju kategorier med et intervall på 0-7, men instrumentet ble senere utvidet til ti kategorier ved at emosjonell og fysisk omsorgssvikt ble skilt ut som egne poster. Studien modellerte sammenhengen mellom kumulativt antall kategorier og risikoatferd hos voksne, samt sykdommer som iskemisk hjertesykdom, kreft, kronisk lungesykdom, leversykdom og skjelettbrudd.

Tolkning i praksis

ACE-skåren gir et anslag over kumulativ eksponering, ikke en individuell risikoprognose. I den opprinnelige kohorten hadde personer med fire eller flere kategorier en 4 til 12 ganger økt risiko for alkoholisme, narkotikamisbruk, depresjon og selvmordsforsøk sammenlignet med dem uten noen eksponeringer, en 2 til 4 ganger økning for røyking, redusert selvvurdert helse og seksuelt overførbare infeksjoner, samt en 1,4 til 1,6 ganger økning for fysisk inaktivitet og alvorlig fedme [1].

En høy verdi skal ikke tolkes som en årsaksspesifikk diagnose, men som en markør for forhøyet sårbarhet for et bredt spekter av helseproblemer. Den konkrete nytten ligger i at den gjør det kliniske teamet oppmerksomt på at pasienten kan ha behov for en traumeinformert tilnærming og videre utredning, snarere enn i at den forutsier en bestemt sykdom.

Hvordan spørsmålene stilles, har betydning for om svaret blir til nytte. Pasienten trenger ikke gjenfortelle detaljer for at skåren skal kunne fylles ut, og en utspørring om detaljer uten et avtalt oppfølgingstilbud kan virke retraumatiserende. Det er også dokumentert at positive barndomsopplevelser, som stabil omsorg, tilhørighet i skole og nærmiljø og minst én trygg voksen, demper sammenhengen mellom eksponering og senere helseplager. Dette taler for at anamnesen bør dekke både belastning og beskyttende forhold, ettersom to pasienter med samme skår kan ha svært ulik prognose.

Validering og ytelse

10-postversjonen (ACE-10) er validert i flere kliniske og befolkningsbaserte sammenhenger. I en ungarsk studie av 240 ungdommer (12-17 år) i barnevernet var den interne konsistensen akseptabel (Cronbachs α = 0,701) [2]. Post 6 (foreldrenes samlivsbrudd eller skilsmisse) var imidlertid svakt korrelert med den kumulative skåren og med de øvrige postene; uten denne posten steg α til 0,729 [2]. Samtidig kriterievaliditet ble bekreftet gjennom signifikante sammenhenger mellom høyere ACE-skår og emosjonelle og atferdsmessige symptomer (målt med SDQ) samt utsatthet for mobbing. I denne populasjonen rapporterte 92,5 % minst én kategori og 40,4 % fire eller flere, noe som gjenspeiler at instrumentet fordeler seg annerledes i en høyprevalent populasjon enn i befolkningen generelt.

I en nederlandsk validering av ACE-IQ-10 (WHOs 10-postversjon) ble to kliniske utvalg undersøkt: 298 pasienter med angst og depresjon og 234 pasienter med somatoforme syndromer [3]. Konfirmatorisk faktoranalyse støttet en tofaktormodell der direkte opplevd mishandling og omsorgssvikt utgjorde én faktor og husstandsdysfunksjon en annen, men en enfaktormodell med totalskår var også akseptabel [3]. Samsvaret mellom selvrapportert seksuelt overgrep i spørreskjemaet og i personlig intervju var nesten perfekt (r = 0,98, p < 0,001) [3]. Totalskåren for ACE-IQ-10 korrelerte sterkere med psykisk enn med fysisk funksjon i SF-36, og mishandlingsfaktoren viste sterkere sammenheng med psykopatologi (PHQ-9, GAD-7) enn husstandsdysfunksjon [3].

En systematisk oversikt og metaanalyse av 96 studier som hadde brukt CDC-Kaiser-ACE-skalaen, fant at psykososiale og atferdsmessige utfall hadde høyere oddsforhold ved stigende ACE-skår enn somatiske utfall [4]. Flertallet av de inkluderte studiene var retrospektive og observasjonsbaserte, og mange bygde på det samme opprinnelige datasettet, noe som begrenser uavhengig replikerbarhet [4].

Begrensninger

ACE-skåren måler antall kategorier, ikke alvorlighetsgrad, frekvens, varighet eller tidspunkt for eksponeringen. To pasienter med samme skår kan ha helt ulik klinisk betydning avhengig av hvilke kategorier som er krysset av, og hvor gjennomgripende eksponeringen var. En systematisk gjennomgang av 20 år med ACE-forskning framholder at enkelheten i skåren er både dens styrke og dens svakhet: den letter bred bruk, men risikerer en oversimplifisert formidling av årsak, determinisme og stigma [5]. Belastningene samvarierer tett, og en kumulativ poengsum fanger ikke opp hvordan ulike typer klustrer eller virker sammen. Det forskes på vektingsmetoder og på å inkludere alvorlighetsgrad, frekvens og tidspunkt, men dette er på et tidlig stadium [5]. Videre er instrumentet et risikomarkørverktøy på populasjonsnivå og skal ikke brukes som en diagnostisk test for den enkelte, og retrospektiv rapportering er sensitiv for hukommelses- og rapporteringsbias. Posten om foreldrenes samlivsbrudd eller skilsmisse viser svak intern samvariasjon med de øvrige postene og kan i visse populasjoner forskyve skåren [2].

Spørsmålet om skåren i det hele tatt egner seg til screening av enkeltpasienter, er omdiskutert. Finkelhor framholdt i 2018 at ACE-skåren mangler de egenskapene et screeningverktøy må ha, blant annet dokumentert nytte av et positivt funn, og at systematisk screening derfor ikke bør innføres uten at det finnes et oppfølgingstilbud med vist effekt. Den innvendingen gjelder bruken av instrumentet, ikke sammenhengen det beskriver, og taler for at skåren brukes som en ramme for samtale og utredning hos pasienter der problemstillingen allerede er aktuell, ikke som en rutinemessig test av alle.

Kilder

1. Felitti VJ m.fl. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med 1998;14(4):245-58. PMID: 9635069
2. Oláh B m.fl. Validity and reliability of the 10-Item Adverse Childhood Experiences Questionnaire (ACE-10) among adolescents in the child welfare system. Front Public Health 2023;11:1258798. PMID: 38045975
3. Van der Feltz-Cornelis CM, de Beurs E. The 10-item Adverse Childhood Experience International Questionnaire (ACE-IQ-10): psychometric properties of the Dutch version in two clinical samples. Eur J Psychotraumatol 2023;14(1):2216623. PMID: 37318018
4. Petruccelli K m.fl. Adverse childhood experiences and associated health outcomes: A systematic review and meta-analysis. Child Abuse Negl 2019;97:104127. PMID: 31454589
5. Lacey RE, Minnis H. Practitioner Review: Twenty years of research with adverse childhood experience scores, Advantages, disadvantages and applications to practice. J Child Psychol Psychiatry 2020;61(2):116-130. PMID: 31609471