Vurdering av diastolisk funksjon ved hjelp av ekkokardiografi
Ekkokardiografisk vurdering av venstre ventrikkels diastoliske funksjon
Metoder for å evaluere venstre ventrikkels diastoliske funksjon har utviklet seg betydelig de siste to tiårene. De anbefalte metodene i dag evaluerer venstre atriums og venstre ventrikkels funksjon, geometri og ulike dopplerparametere. Blodstrømningshastigheter over mitralklaffen og mitralringens planhastighet er standardmålinger. Mitralstrømningshastigheter måles ved hjelp av pulserende Doppler. Vevsdoppler brukes til å måle hastigheten i mitralringsplanet. American Society for Echocardiography (ASE) og European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) understreker at følgende parametere er av særlig betydning for evaluering av diastolisk funksjon:
- Forholdet mellom E-bølge og A-bølge (E/A-ratio). E/A-ratioen utledes ved å måle strømningshastigheten over mitralklaffen ved hjelp av pulserende Doppler.
- Estimering av venstre ventrikkels fyllingstrykk via e’.
- Måling av retardasjonstid (DT).
Diastolisk funksjon kan estimeres ut fra E/A-ratio, e’ og decelerasjonstid (DT). Disse tre metodene, samt flere supplerende metoder, vil nå bli diskutert i detalj.
E/A-ratio: Blodstrøm over mitralklaffen
Strømningshastigheten over mitralklaffen undersøkes i apikalt firekammerbilde (A4C) ved hjelp av pulsdoppler. Prøvevolumet (SV) skal plasseres mellom klaffespissene (1-3 mm aksial lengde av SV), og sveipehastigheten settes til 50 mm/s til 100 mm/s (figur 1). Gain og filter bør minimeres for å oppnå optimale bilder. Den pulserende dopplerstrålen kan posisjoneres ved hjelp av fargedoppler (for å visualisere strømningsretningen) og kontinuerlig doppler (for å lokalisere de maksimale strømningshastighetene). Som figur 1B illustrerer, gir mitralinnstrømningen tre faser på spektralkurven: E-bølge, diastase og A-bølge.
Mitral E-bølgehastighet
E-bølgen representerer passiv blodstrøm fra venstre atrium til venstre ventrikkel. Denne strømmen drives frem av trykkgradienten mellom venstre atrium og venstre ventrikkel. Denne trykkgradienten oppstår umiddelbart etter at aortaklaffen lukker seg (noe som markerer starten på diastolen) og venstre ventrikkel begynner å slappe av. Avspenningen resulterer i et raskt fall i ventrikkeltrykket. Ventrikkeltrykket faller under atrialtrykket, noe som fører til at mitralklaffen åpner seg, og blodet strømmer passivt fra atrium til ventrikkel. Dermed drives den initiale strømmen (ventrikkelfyllingen) av trykkgradienten mellom atrium og ventrikkel.
E-bølgens amplitude og form gjenspeiler blodstrømmens hastighet og forløp. De viktigste faktorene som bestemmer E-bølgens hastighet og form, er følgende:
- Trykkgradienten mellom venstre atrium og venstre ventrikkel.
- Venstre ventrikkels compliance (dvs. ventrikkelens evne til å slappe av og strekke seg ut under diastolen).
Normalt er topphastigheten for E-bølgen mellom 0,6 og 0,8 m/s, og den inntreffer ca. 100 ms etter starten av E-bølgen.
Deselerasjonstid (DT)
Den normale E-bølgen viser en rask akselerasjon (stigende del) og en rask retardasjon (synkende del). Deselerasjonstiden (DT) er tidsintervallet fra toppen av E-bølgen til den projiserte grunnlinjen (figur 2). E-bølgens retardasjonstid ligger normalt mellom 150 ms og 240 ms.
Deselerasjonstiden angir varigheten for utjevning av trykkforskjellen mellom venstre atrium og venstre ventrikkel. Decelerasjonstiden er forlenget under forhold som fører til en forsinket utjevning av trykkgradienten. Omvendt forkortes retardasjonstiden hvis venstre ventrikkels ettergivelighet er redusert, eller hvis trykket i venstre atrium er økt.
Diastase
Fasen etter E-bølgen er diastasen, der det ikke er noen betydelig strømning over mitralklaffen. Varigheten av diastasen er omvendt relatert til hjertefrekvensen (diastasen er kortere ved høyere hjertefrekvens og omvendt). Diastasen kan forsvinne ved svært høye hjertefrekvenser.
Mitral A-bølgehastighet
Mitral A-bølgen gjenspeiler blodstrømmen som genereres av aktiv atriekontraksjon. Hastigheten og formen på A-bølgen bestemmes av atriets kontraktilitet og venstre ventrikkels ettergivelighet. Den maksimale A-bølgehastigheten er normalt 0,2 ms/s til 0,35 m/s.
Topphastigheten for A-bølgen er normalt 0,2 ms/s til 0,35 m/s.
Mitral E/A-ratio
Forholdet mellom E-bølgen og A-bølgen er E/A-ratioen. Siden E-bølgen normalt er større enn A-bølgen, bør forholdet være >1. E/A-forholdet er aldersavhengig. E-bølgen blir mindre og A-bølgen blir større med alderen. I en alder av 60 til 70 år viser E-bølgen og A-bølgen lignende amplituder. Decelerasjonstiden og IVRT forlenges også med alderen.
Forhold som fører til nedsatt ventrikulær relaksasjon – dvs. diastolisk dysfunksjon – vilresultere i en redusert E/A-ratio. Nedsatt relaksasjon resulterer i redusert passiv fylling (dvs. mindre E-bølge), noe som gir et større blodvolum for atriet å støte ut under sammentrekning (dvs. større A-bølge).
Redusert E/A-ratio er et kjennetegn på diastolisk dysfunksjon.
Mitralringens hastighet med vevsdoppleravbildning (TDI)
Bevegelsene til mitralringen under systole og diastole kan studeres ved hjelp av vevsdoppler. Under systolen beveger mitralringen seg mot hjertets apex, og under diastolen trekker den seg tilbake. Mitralringens ekskursjoner måles i apikal firekammervisning (A4C), med prøvevolum (5-6 mm aksial lengde) plassert 1 cm under mitralringen.
Diastolisk bevegelse i mitralringens plan er av spesiell interesse. Siden mitralplanet beveger seg bort fra ultralydtransduseren under diastolen, er hastighetene negative. To dominerende bølger observeres under diastolen, nemlig e’ og a’. Disse bølgene gjenspeiler de samme hendelsene som henholdsvis E-bølgen og A-bølgen (figur 3).
Mitralringhastigheten kan måles medialt (dvs. i septum; figur 3) eller lateralt. Medial hastighet er normalt <8 cm/s og lateral hastighet er normalt <10 cm/s. Unge, friske mennesker kan vise høyere hastigheter. Hvis mediale og laterale hastigheter måles, brukes gjennomsnittsverdien. Sveipehastigheten bør settes til 50 mm/s til 100 mm/s.
E/e’-ratio og LVEDP
Ved å dividere den maksimale E-bølgehastigheten med den maksimale e’-hastigheten kan det venstre ventrikulære endediastoliske trykket (LVEDP) estimeres. Dette er E/e’-ratioen, og den er normalt <15. Verdier større enn 15 tyder på at LVEDP er forhøyet. Diastolisk dysfunksjon fører til større E/e'-ratio, noe som forklares med at diastolisk dysfunksjon fører til nedsatt ventrikulær relaksasjon og dermed en mindre e'-bølge. Motsatt har E-bølgen en tendens til å bli større ved forhøyet LVEDP.
ASE anbefaler i dag å måle E/e’-ratioen både medialt (septal) og lateralt, og beregne gjennomsnittsverdien. En E/e’-ratio (gjennomsnittsverdi) ≥13 tyder på forhøyet ventrikkelfyllingstrykk (LVEDP). Merk at E/e’-ratioen er mindre pålitelig i følgende situasjoner:
- Friske personer
- Dysfunksjon i venstre ventrikkel
- Konstriktiv perikarditt
- Mitralklaffsykdom (mitralklaffregurgitasjon, mitralklaffstenose)
- Mitralklaffkirurgi
- Akutt hjertesvikt
- CRT-behandling
- Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM)
IVRT (isovolumetrisk relaksasjonstid)
IVRT er perioden fra aortaklaffen lukker seg til mitralklaffen åpner seg. IVRT måles i apikal femkammervisning (A5C) ved hjelp av pulserende Doppler. Prøvevolumet plasseres mellom aortaklaffen og mitralklaffen, noe som gjør det mulig å registrere både lukkingen av aortaklaffen og åpningen av mitralklaffen. IVRT kan måles i henhold til figur 4 nedenfor.
Flow i lungevenene
Lungevenene transporterer oksygenrikt blod fra lungene til venstre atrium. Lungevenene har ingen klaffer. Flow gjennom lungevenene kan brukes som en supplerende metode for å undersøke diastolisk funksjon. Lungevenene visualiseres i apikal firekammervisning (A4C). Den øvre høyre lungevenen er ofte lettest å visualisere. Hastigheten i lungevenen registreres ved hjelp av pulserende Doppler, med prøvevolum (3-4 mm aksial lengde) plassert ca. 1 cm inn i lungevenen. Sveipehastigheten bør stilles inn på 50 til 100 mm/s (figur 5).
Under systolen kan man se to positive bølger, nemlig PVs1 og PVs2. PVs1 og PVs2 kan være sammensmeltet, noe som gjør dem vanskelige å skille fra hverandre. PVs1 og PVs2 representerer strømmen inn i venstre atrium under systolen. Kraften bak PVs1 er atriell relaksasjon, noe som fører til lavere atrielt trykk. PVs2 skyldes en trykkøkning i lungesirkulasjonen, forårsaket av kontraksjon av høyre ventrikkel. PVd oppstår under diastolen og sammenfaller med mitralens E-bølge. For enkelhets skyld omtales PVs1 og PVs2 heretter som PVs.
Den siste bølgen, PVa (eller PV AR), er negativ, noe som innebærer at strømmen reverseres (blodet strømmer fra venstre atrium tilbake til lungevenen). Denne reverseringen av blodstrømmen skyldes at atriets sammentrekning presser blodet tilbake i lungevenene.
PVs er normalt større enn PVd, noe som fører til en PVs/PVd-ratio > 1. Diastolisk dysfunksjon resulterer i økt atrialt trykk, noe som påvirker fyllingen av venstre atrium. Dette fører til karakteristiske endringer i PVs og PVd, slik at PVs blir mindre og PVd blir større, noe som fører til en PVs/PVd-ratio <1. Det bør også bemerkes at unge mennesker kan ha en PVs/PVd-ratio <1 som et normalt funn.
Hvis venstre ventrikkels ettergivelighet reduseres, vil forkammeret møte en høyere motstand mot atriekontraksjon, noe som resulterer i økt reversert strømning i lungevenen. Dette gir en større og bredere PVa-bølge. PVa-hastighet større enn >35 cm/s tyder på økt endediastolisk fyllingstrykk i venstre ventrikkel. PVa-bølgens varighet blir lengre enn mitral A-bølgens varighet. Hvis forskjellen mellom PVa-varigheten og A-bølgens varighet er >30 ms, er det endediastoliske fyllingstrykket sannsynligvis >20 mmHg.
Det er vanskelig å utføre lungevenehastighetsmålinger, og de bør vurderes som supplerende metoder.
Gradering av diastolisk dysfunksjon
Diastolisk dysfunksjon graderes fra 1 til 4.
- Grad 1 diastolisk dysfunksjon (unormal relaksasjon) – denne tilstanden kjennetegnes av en E/A-ratio på <1. Deselerasjonstiden er forlenget (vanligvis >240 ms) og IVRT er >90 ms.
- Grad 2 diastolisk dysfunksjon (pseudonormalt mønster) – Mitralt innløp ser normalt ut, med E/A-ratio mellom 1 og 1,5. Retardasjonstiden er mellom 150 og 200 ms og IVRT > 90 ms.
- Grad 3 diastolisk dysfunksjon (restriktiv fylling) – Denne tilstanden kjennetegnes av høy E-bølgeamplitude og lav A-bølgeamplitude, med redusert decelerasjonstid (<150 ms). E/A-ratio er >2. IVRT er >70 ms. Restriktiv fylling defineres som enten irreversibel eller reversibel, avhengig av om mønsteret forsvinner under Valsalva-manøveren. Hvis mønsteret normaliseres under Valsalva-manøveren, klassifiseres det som reversibel restriktiv fylling.
- Hvis et grad 3-mønster vedvarer til tross for Valsalva-manøver, klassifiseres det som irreversibel restriktiv fylling, noe som også definerer diastolisk dysfunksjon av grad 4.
Valsalva-manøver og vurdering av diastolisk funksjon
Valsalva-manøveren kan utføres for å evaluere diastolisk dysfunksjon ytterligere. Valsalva-manøveren utføres ved at man forsøker å puste ut med moderat kraft mot lukkede luftveier, vanligvis ved å lukke munnen og knipe igjen nesen mens man puster ut luft som om man blåser opp en ballong. Dette fører til redusert forspenning og redusert trykk i venstre atrium. Topphastigheten for E-bølgen og A-bølgen reduseres med ca. 20 %.
Valsalva-manøveren er nyttig fordi reduksjonen i forspenning og venstre atrialt trykk påvirker E/A-forholdet på en karakteristisk måte, avhengig av graden av diastolisk dysfunksjon. Personer med pseudonormalt mønster (diastolisk dysfunksjon av grad 2) vil vise dysfunksjon av grad 1 (unormal avspenning) når de utfører manøveren. Personer med grad 3-dysfunksjon (restriktiv fylling) kan oppvise grad 1-dysfunksjon (unormal avspenning) eller grad 2-dysfunksjon (pseudonormalt mønster). Hvis en grad 3-dysfunksjon ikke påvirkes av manøveren, klassifiseres tilstanden som diastolisk dysfunksjon av grad 4 (irreversibel restriktiv fylling).
Tabell 1. Todimensjonale metoder og dopplermetoder for vurdering av LV-diastolisk funksjon (Nagueh et al.)
A, atriell fylling; AR, atriell reversering; BSA, kroppsoverflate; CW, kontinuerlig bølge; D, diastole; e′, tidlig diastolisk; E, tidlig fylling; EKG, elektrokardiografisk; IVRT, isovolumisk relaksasjonstid; LA, venstre atrium; MV, mitralklaff; PV, lungevene; PW, pulsbølge; S, systole; TDI, vevsdoppleravbildning; TR, trikuspidalklaffsinsuffisiens. Alle Doppler- og M-mode-registreringer gjøres fortrinnsvis med en sveipehastighet på 100 mm/sek.
| Variabel | Innhenting | Analyse |
|---|---|---|
| Topphastighet for E-bølgen (cm/sek) | 1. Apikal firekammer med fargestrømsavbildning for optimal innretting av PW Doppler med blodstrøm. 2. PW Doppler-prøvevolum (1-3 mm aksial størrelse) mellom mitralklaffspissene. 3. Bruk lav veggfilterinnstilling (100-200 MHz) og lav signalforsterkning.4 Optimale spektrale bølgeformer bør ikke vise pigger eller fjær. | Peak modal hastighet i tidlig diastole (etter EKG T-bølge) ved forkanten av spektral kurveform |
| Topphastighet for A-bølgen (cm/sek) | 1. Apikal firekammer med fargestrømsavbildning for optimal innretting av PW Doppler med blodstrøm. 2. PW Doppler-prøvevolum (1-3 mm aksial størrelse) mellom mitralklaffspissene. 3. Bruk lav veggfilterinnstilling (100-200 MHz) og lav signalforsterkning. 4. Optimale spektrale bølgeformer bør ikke vise pigger eller fjær. | Topp modal hastighet i sen diastole (etter EKG P-bølge) ved forkanten av den spektrale bølgeformen |
| MV A-varighet (msek) | 1.Apikal firekammer med fargestrømsavbildning for optimal innretting av PW Doppler med blodstrøm. 2. PW Doppler-prøvevolum (1-3 mm aksial størrelse) på nivå med mitral annulus (begrensede data om hvordan varigheten sammenlignes mellom annulus og brosjyretupper). 3. Bruk lav veggfilterinnstilling (100-200 MHz) og lav signalforsterkning. 4. Optimale spektrale bølgeformer bør ikke vise pigger eller fjær. | Tidsintervall fra A-bølgens begynnelse til slutten av A-bølgen ved null grunnlinje. Hvis E og A er fusjonert (E-hastighet > 20 cm/sek når A-hastigheten starter), vil A-bølgens varighet ofte være lengre på grunn av økt atrialt fyllingsslagvolum. |
| MV E/A-ratio | Se ovenfor for riktig teknikk for innhenting av E- og A-hastigheter. | MV E-hastighet dividert med A-bølgehastighet |
| MV DT (msek) | Apikal firekammer: pulserende Doppler-prøvevolum mellom mitralklaffspissene | Tidsintervall fra topp E-bølge langs skråningen av LV-fylling ekstrapolert til nullhastighetsgrunnlinjen. |
| TDI e′-hastighet for pulsbølge (cm/sek) | 1. Apikal visning av firekammeret: PW Doppler-prøvevolum (vanligvis 5-10 mm aksial størrelse) i laterale og septalbasale områder slik at gjennomsnittlig e′-hastighet kan beregnes. 2. Bruk ultralydsystemets forhåndsinnstillinger for veggfilter og laveste signalforsterkning. 3. Optimale spektrale bølgeformer bør være skarpe og ikke vise signaltopper, fjær eller spøkelsesbilder. | Topp modal hastighet i tidlig diastole ved forkanten av den spektrale bølgeformen |
| Mitral E/e′ | Se ovenfor for innhenting av E- og e′-hastigheter | MV E-hastighet dividert med mitralringens e′-hastighet |
| LA maksimal volumindeks (mL/BSA) | 1. Apikal fire- og tokammer: Ta stillbilder 1-2 bilder før MV-åpning. 2. LA-volumet bør måles i dedikerte visninger der LA-lengde og tverrdiameter er maksimert. | Bruk skivemetoden eller areal-lengde-metoden, og korriger for BSA. Ikke ta med LA-vedheng eller lungevener i LA-sporinger fra apikale fire- og apikale tokammerbilder. |
| PV S-bølge (cm/sek) | 1.Apikal firekammer med fargestrømsavbildning som hjelp til å posisjonere pulserende Doppler-prøvevolum (1-3 mm aksial størrelse). 2. Prøvevolumet plasseres på 1-2 cm dybde i høyre (eller venstre) øvre PV. 3. Bruk lav veggfilterinnstilling (100-200 MHz) og lav signalforsterkning. 4. Optimaliserte spektrale kurver skal ikke vise signaltopper eller fjær. | Topp modal hastighet i tidlig systole ved forkanten av den spektrale bølgeformen |
| PV D-bølge (cm/sek) | Samme som for PV S-bølge. | Peak modal hastighet i tidlig diastole etter MV-åpning ved forkanten av den spektrale bølgeformen |
| PV AR-varighet (msek) | Apikal firekammer: prøvevolumet plasseres på 1-2 cm dybde i høyre (eller venstre) øvre PV med oppmerksomhet på tilstedeværelsen av LA-veggbevegelsesartefakter | Tidsintervall fra AR-bølgens begynnelse til slutten av AR ved null baseline |
| PV S/D-forhold | Se ovenfor for innhenting av S- og D-hastigheter i lungevenen. | PV S-bølge dividert med D-bølgehastighet eller PV S-bølgetidshastighetsintegral/PV D-bølgetidshastighetsintegral. |
| CW Doppler: TR systolisk strålehastighet (m/sek) | 1. Parasternal og apikal firekammervisning med fargestrømsavbildning for å oppnå høyeste Doppler-hastighet på linje med CW. 2. Juster forsterkning og kontrast for å vise hele spektralhylsteret uten signaltopper eller fjær | Topp modal hastighet under systole ved forkanten av den spektrale bølgeformen |
| Valsalva-manøver | Registreringer gjøres kontinuerlig gjennom maksimal inspirasjon og når pasienten utfører tvungen ekspirasjon i 10 sekunder med lukket munn og nese. | Endring i MV E-hastighet og E/A-ratio under maksimal belastning og etter frigjøring |
| Sekundære mål | ||
| M-modus Vp i farger (cm/sek) | Apikal firekammer med fargestrømsavbildning for M-modus markørposisjon, skift fargebasislinje i retning av mitralklaffens innstrømning til lavere hastighetsskala for rød/gul innstrømningshastighetsprofil | Helling av innstrømning fra MV-planet inn i LV-kammeret under tidlig diastole på 4 cm avstand |
| iVRT | Apikal langakse- eller femkammervisning, ved bruk av CW Doppler og plassering av prøvevolumet i LV-utstrømningskanalen for samtidig å vise slutten av aortautstøting og begynnelsen av mitral innstrømning. | Tid mellom lukking av aortaklaffen og åpning av MV. For IVRT bør sveipehastigheten være 100 mm/sek. |
| tE-e′ | Apikalt firekammerbilde med riktig innretting for å registrere mitralinnstrømning ved mitralklaffspissene og bruk av vevsdoppler for å registrere septal og lateral mitralannularhastighet. | Tidsintervallet mellom toppen av R-bølgen i QRS-komplekset og begynnelsen av mitral E-hastighet trekkes fra tidsintervallet mellom QRS-komplekset og begynnelsen av e′-hastigheten. RR-intervallene bør tilpasses, og forsterknings- og filterinnstillingene bør optimaliseres for å unngå høye forsterknings- og filterinnstillinger. For tidsintervaller bør sveipehastigheten være 100 mm/sek. |
Tabell 2 – Nytteverdi, fordeler og begrensninger ved variabler som brukes til å vurdere LV-diastolisk funksjon (Nagueh et al.).
AR, atriell reverseringshastighet i lungevener; PA, lungearterie; PN, pseudonormal; PR, pulmonal regurgitasjon; PV, lungevene; PVR, pulmonal vaskulær motstand; RA, høyre atrium; TDI, vevsdoppleravbildning.
| Variabel | Nytteverdi og fysiologisk bakgrunn | Fordeler | Begrensninger |
|---|---|---|---|
| Mitral E-hastighet | E-bølgehastigheten gjenspeiler trykkgradienten mellom LA og LV under tidlig diastole og påvirkes av endringer i LV-relaksasjonshastigheten og LAP. | 1. Gjennomførbar og reproduserbar. 2. Hos pasienter med dilatert kardiomyopati og redusert LVEF korrelerer mitralhastigheter bedre med LV-fyllingstrykk, funksjonsklasse og prognose enn LVEF. | 1. Hos pasienter med koronararteriesykdom og pasienter med HCM der LVEF er >50 %, korrelerer mitralhastigheter dårlig med LV-fyllingstrykk. 2. Mer utfordrende å bruke hos pasienter med arytmier. 3. Påvirkes direkte av endringer i LV-volum og elastisk rekyl. 4. Aldersavhengig (avtar med alderen). |
| Mitral A-hastighet | A-bølgehastigheten gjenspeiler LA-LV-trykkgradienten under sen diastole, som påvirkes av LVs ettergivelighet og LAs kontraktile funksjon. | Gjennomførbar og reproduserbar. | 1. Sinustakykardi, førstegrads AV-blokk og pacingrytme kan føre til sammensmelting av E- og A-bølgen. Hvis mitralstrømningshastigheten ved starten av atriekontraksjonen er >20 cm/sek, kan A-hastigheten økes. 2. Ikke aktuelt hos pasienter med atrieflimmer/atrialfladder. 3. Aldersavhengig (øker med alderen). |
| Mitral E/A-ratio | E/A-ratio og DT ved mitralinnstrømning brukes til å identifisere fyllingsmønstrene: normal, nedsatt relaksasjon, PN og restriktiv fylling. | 1. Gjennomførbar og reproduserbar. 2. Gir diagnostisk og prognostisk informasjon. 3. Hos pasienter med dilatert kardiomyopati korrelerer fyllingsmønstre bedre med fyllingstrykk, funksjonsklasse og prognose enn LVEF. 4. Et restriktivt fyllingsmønster i kombinasjon med LA-dilatasjon hos pasienter med normal EF er forbundet med dårlig prognose på samme måte som et restriktivt mønster ved dilatert kardiomyopati. | 1.Den U-formede relasjonen til LV-diastolisk funksjon gjør det vanskelig å skille normal fylling fra PN-fylling, spesielt ved normal LVEF, uten ytterligere variabler. 2. Hvis mitralstrømningshastigheten ved starten av atriekontraksjonen er > 20 cm/sek, vil E/A-forholdet reduseres på grunn av fusjon. 3. Ikke aktuelt hos pasienter med atrieflimmer/atrialfladder. 4. Aldersavhengig (avtar med økende alder). |
| Mitral E-velocity DT | DT påvirkes av LV-relaksasjon, LV-diastolisk trykk etter åpning av mitralklaffen og stivhet i LV. | 1. Gjennomførbar og reproduserbar. 2. En kort DT hos pasienter med redusert LVEF indikerer økt LVEDP med høy nøyaktighet både i sinusrytme og ved AF. | 1. DT er ikke relatert til LVEDP ved normal LVEF. 2. Bør ikke måles med E og A-fusjon på grunn av potensiell unøyaktighet. 3. Aldersavhengig (øker med økende alder). 4. Brukes ikke ved atrieflutter. |
| Endringer i mitral innstrømning med Valsalva-manøver | Bidrar til å skille mellom normale og PN-fyllingsmønstre. En reduksjon i E/A-ratio på ≥50 % eller en økning i A-bølgehastighet under manøveren, som ikke skyldes sammensmelting av E og A, er svært spesifikt for økt LV-fyllingstrykk. | Når manøveren utføres under standardiserte forhold (ved å holde et intrathorakalt trykk på 40 mm Hg konstant i 10 sekunder), er nøyaktigheten ved diagnostisering av økt LV-fyllingstrykk god. | 1. Ikke alle pasienter kan utføre denne manøveren på en adekvat måte. Pasienten må generere og opprettholde en tilstrekkelig økning i det intrathorakale trykket, og undersøkeren må opprettholde riktig plassering av prøvevolumet mellom mitralklaffspissene under manøveren. 2. Det er vanskelig å vurdere hvis den ikke er standardisert. |
| Mitral «L»-hastighet | Betydelig forsinket ventrikkelrelaksasjon ved forhøyet ventrikkelfyllingstrykk gir mulighet for pågående ventrikkelfylling midt i diastolen og dermed L-hastighet. Pasientene har vanligvis bradykardi. | Når den er til stede hos pasienter med kjent hjertesykdom (f.eks. LVH, HCM), er den spesifikk for forhøyet LV-fyllingstrykk. Sensitiviteten er imidlertid generelt lav. | Ses sjelden ved normal LV-diastolisk funksjon når personen har bradykardi, men da er det vanligvis <20 cm/sek. |
| IVRT | IVRT er ≤70 ms hos normale personer og er forlenget hos pasienter med nedsatt LV-relaksasjon, men normalt LV-fyllingstrykk. Når LAP øker, forkortes IVRT, og varigheten er omvendt relatert til LV-fyllingstrykk hos pasienter med hjertesykdom. | 1. Generelt gjennomførbart og reproduserbart. 2. IVRT kan kombineres med andre parametere for mitralinnstrømning, som E/A-ratio, for å estimere venstre ventrikkels fyllingstrykk hos pasienter med hjertesvikt. 3. Den kan kombineres med ventrikkelens endesystoliske trykk for å estimere tidskonstanten for ventrikkelens relaksasjon (τ). 4. Den kan brukes hos pasienter med mitralstenose, der den samme relasjonen med LV-fyllingstrykk som beskrevet ovenfor gjelder. 5. Hos pasienter med MR og hos dem som har fått byttet ut eller reparert MV, kan den kombineres med TE-e′ for å estimere LV-fyllingstrykk. | 1. IVRT-varigheten påvirkes delvis av hjertefrekvensen og arterietrykket. 2. Mer utfordrende å måle og tolke ved takykardi. 3. Resultatene varierer avhengig av om man bruker CW- eller PW-Doppler for innsamling. |
| TDI-avledet tidlig diastolisk hastighet i mitralringen: e′ | Det er påvist en signifikant sammenheng mellom e′ og tidskonstanten for LV-relaksasjon (τ) hos både dyr og mennesker. e′-hastighetens hemodynamiske determinanter omfatter LV-relaksasjon, gjenopprettende krefter og fyllingstrykk. | 1. Gjennomførbar og reproduserbar. 2. LV-fyllingstrykk har en minimal effekt på e′ i nærvær av nedsatt LV-relaksasjon. 3. Mindre belastningsavhengig enn konvensjonelle blodpuljedopplerparametere. | 1. Begrenset nøyaktighet hos pasienter med koronar hjertesykdom og regional dysfunksjon i de samplede segmentene, signifikant MAC, kirurgiske ringer eller protetiske mitralklaffer og perikardial sykdom. 2. Behov for å ta prøver på minst to steder med presis lokalisering og tilstrekkelig størrelse på prøvevolumet. 3. Ulike cutoff-verdier avhengig av prøvetakingsstedet for måling. 4. Aldersavhengig (avtar med økende alder). |
| Mitral E/e′-ratio | e′-hastighet kan brukes til å korrigere for effekten av LV-relaksasjon på mitral E-hastighet, og E/e′-ratio kan brukes til å forutsi LV-fyllingstrykk. | 1. Gjennomførbart og reproduserbart. 2. Verdier for gjennomsnittlig E/e’-ratio < 8 indikerer vanligvis normalt LV-fyllingstrykk, mens verdier > 14 har høy spesifisitet for økt LV-fyllingstrykk. | 1. E/e′-ratio er ikke nøyaktig hos normale personer, pasienter med kraftig ringformet forkalkning, mitralklaff- og perikardial sykdom. 2. «Gråsone» av verdier der LV-fyllingstrykket er ubestemmelig. 3. Nøyaktigheten er redusert hos pasienter med koronar hjertesykdom og regional dysfunksjon i de prøvetatte segmentene. 4. Forskjellige cutoff-verdier avhengig av målestedet. |
| TE-e′ tidsintervall | Kan identifisere pasienter med diastolisk dysfunksjon på grunn av forsinket start av e′-hastighet sammenlignet med start av mitral E-hastighet. | 1. Forholdet mellom IVRT og TE-e′ kan brukes til å estimere LV-fyllingstrykk hos normale personer og pasienter med mitralklaffsykdom. 2. TE-e′ kan brukes til å skille mellom pasienter med restriktiv kardiomyopati, som har et forlenget tidsintervall, og pasienter med perikardial innsnevring, der det vanligvis ikke er forlenget. | Det er mer utfordrende å få tilfredsstillende signaler, og man må være nøye med plassering, forsterkning, filterinnstillinger samt samsvarende RR-intervaller. |
| LA maksimal volumindeks | LA-volumet gjenspeiler de kumulative effektene av økt LV-fyllingstrykk over tid. Økt LA-volum er en uavhengig prediktor for død, hjertesvikt, AF og iskemisk hjerneslag. | 1. Gjennomførbar og reproduserbar. 2. Gir diagnostisk og prognostisk informasjon om diastolisk dysfunksjon i venstre ventrikkel og kronisk sykdom. 3. Apikalt firekammerbilde gir et visuelt estimat av størrelsen på LA og RA, noe som bekrefter at LA er forstørret. | 1.LA-dilatasjon ses ved bradykardi, tilstander med høy produksjon, hjertetransplantasjoner med biatrial teknikk, atrieflutter/fibrillering, betydelig mitralklaffsykdom, til tross for normal diastolisk funksjon i venstre ventrikkel. 2. LA-dilatasjon forekommer hos veltrente idrettsutøvere som har bradykardi og er godt hydrert. 3. Suboptimal bildekvalitet, inkludert LA-forkorting, i teknisk utfordrende studier utelukker nøyaktige tracinger. 4. Det kan være vanskelig å måle LA-volumene hos pasienter med ascendante og descenderende aortaaneurismer samt hos pasienter med store interatriale septalaneurismer. |
| Lungevener: systolisk (S) hastighet, diastolisk (D) hastighet og S/D-ratio | S-bølgehastigheten (summen av S1 og S2) påvirkes av endringer i LAP, LA-kontraktilitet og LV- og RV-kontraktilitet.D-bølgehastigheten påvirkes hovedsakelig av tidlig diastolisk LV-fylling og ettergivelighet, og den endres parallelt med mitral E-hastigheten. Reduksjon i LA-ettergivelighet og økning i LAP er forbundet med reduksjon i S-hastighet og økning i D-hastighet. | 1. Redusert S-hastighet, S/D-ratio < 1 og systolisk fyllingsfraksjon (systolisk VTI/total fremstrøms-VTI) < 40 % indikerer økt gjennomsnittlig LAP hos pasienter med redusert LVEF. 2. Hos pasienter med AF kan DT av diastolisk hastighet (D) i lungeveneflow brukes til å estimere gjennomsnittlig PCWP. | 1. Det kan være vanskelig å registrere PV-innstrømning, særlig hos intensivpasienter. 2. Forholdet mellom systolisk fyllingsfraksjon i PV og LAP har begrenset nøyaktighet hos pasienter med normal LVEF, AF, mitralklaffsykdom og HCM. |
| Ar-A-varighet | Tidsforskjellen mellom varigheten av PV-flow og mitralinnstrømning under atriekontraksjon er assosiert med LV-trykkstigning på grunn av atriekontraksjon og LVEDP. Jo lengre tidsforskjell, desto høyere LVEDP. | 1. PV Ar-varighet > mitral A-varighet med 30 ms indikerer økt LVEDP. 2. Uavhengig av alder og LVEF. 3. Nøyaktig hos pasienter med MR og pasienter med HCM. | 1. Adekvate registreringer av Ar-varighet er kanskje ikke mulig ved TTE hos flere pasienter. 2. Ikke aktuelt hos AF-pasienter. 3. Vanskelig å tolke hos pasienter med sinustakykardi eller førstegrads AV-blokk med E- og A-fusjon. |
| CW Doppler TR systolisk strålehastighet | Det er en signifikant korrelasjon mellom systolisk PA-trykk og ikke-invasivt avledet LAP, og i fravær av lungesykdom tyder økt systolisk PA-trykk på forhøyet LAP. | Systolisk PA-trykk kan brukes som en tilleggsparameter for gjennomsnittlig LAP. Påvisning av pulmonal hypertensjon har prognostiske implikasjoner. | 1. Indirekte estimat av LAP. 2. Det er ikke alltid mulig å registrere en full konvolutt, selv om intravenøs opprørt saltvann eller kontrast øker utbyttet. 3. Ved alvorlig TR og lav systolisk RV-RA-trykkgradient er nøyaktigheten av beregningen avhengig av pålitelig estimering av det systoliske RA-trykket. |
| CW Doppler PR-ende-diastolisk hastighet | Det er en signifikant korrelasjon mellom diastolisk PA-trykk og invasivt og noninvasivt avledet LAP. I fravær av lungesykdom er økt diastolisk PA-trykk forenlig med forhøyet LAP. | Diastolisk PA-trykk kan brukes som en tilleggsparameter for gjennomsnittlig LAP. Påvisning av pulmonal hypertensjon har prognostiske implikasjoner. | 1. Det er ikke alltid mulig å registrere en fullstendig PR-jet-konvolutt, selv om intravenøs kontrast øker utbyttet. 2. Nøyaktigheten av beregningen er avhengig av pålitelig estimering av gjennomsnittlig RAP. 3. Hvis gjennomsnittlig PA-trykk er > 40 mm Hg eller PVR > 200 dynes-s-cm-5, er PA-diastolisk trykk høyere med > 5 mm Hg over gjennomsnittlig PCWP. |
| Farge M-modus Vp: Vp og E/Vp-ratio | Vp korrelerer med tidskonstanten for LV-relaksasjon (τ) og kan brukes som en parameter for LV-relaksasjon. | 1. Vp er pålitelig som en indeks for LV-relaksasjon hos pasienter med deprimert LVEF og dilatert venstre ventrikkel, men ikke hos pasienter med normal EF. 2. E/Vp ≥ 2,5 predikerer PCWP > 15 mm Hg med rimelig nøyaktighet hos pasienter med deprimert EF. | 1. Det finnes ulike metoder for å måle mitral-apikal strømningsutbredelse. 2. Hos pasienter med normalt LV-volum og LVEF, men forhøyet LV-fyllingstrykk, kan Vp være misvisende normal. 3. Lavere gjennomførbarhet og reproduserbarhet. 4. Vinkel mellom M-modus markør og flow resulterer i feilaktige målinger. |