Vurdering av diastolisk funksjon ved hjelp av ekkokardiografi

Ekkokardiografisk vurdering av venstre ventrikkels diastoliske funksjon

Metoder for å evaluere venstre ventrikkels diastoliske funksjon har utviklet seg betydelig de siste to tiårene, og nøyaktig vurdering er essensielt for diagnostikk av hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon (HFpEF). De anbefalte metodene i dag evaluerer en kombinasjon av venstre atriums og venstre ventrikkels funksjon, geometri og hemodynamiske dopplerparametere. En isolert parameter er sjelden tilstrekkelig; man må se på det totale bildet. Blodstrømningshastigheter over mitralklaffen og mitralringens planhastighet er hjørnesteiner i denne vurderingen.

Mitralstrømningshastigheter måles ved hjelp av pulserende Doppler (PW-Doppler), som gir informasjon om trykkgradienter mellom atrium og ventrikkel. Vevsdoppler (TDI) brukes til å måle hastigheten i mitralringsplanet, som reflekterer myokardets relaksasjonsevne. American Society for Echocardiography (ASE) og European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) understreker i sine retningslinjer fra 2016 at følgende parametere er av særlig betydning for evaluering av diastolisk funksjon:

• Forholdet mellom E-bølge og A-bølge (E/A-ratio). E/A-ratioen utledes ved å måle strømningshastigheten over mitralklaffen ved hjelp av pulserende Doppler og gir innsikt i fyllingsmønsteret.
• Mitralringshastigheter (septal og lateral) målt med vevsdoppler (e’), som er et mål på venstre ventrikkels relaksasjon.
• Estimering av venstre ventrikkels fyllingstrykk via E/e’-ratio.
• Måling av deselerasjonstid (DT) av E-bølgen.
• Maksimal hastighet av trikuspidalinsuffisiens (TR-hastighet) for estimering av lungearterietrykk.
• Venstre atriums volumindeks (LAVI), som reflekterer kronisk forhøyet fyllingstrykk.

Diastolisk funksjon kan estimeres ut fra en integrert tilnærming av disse variablene. Disse metodene, samt flere supplerende teknikker som lungevenestrømning, vil nå bli diskutert i detalj.

E/A-ratio: Blodstrøm over mitralklaffen

Strømningshastigheten over mitralklaffen undersøkes i apikalt firekammerbilde (A4C) ved hjelp av pulserende doppler (PW). Prøvevolumet (SV) skal plasseres nøyaktig mellom klaffespissene (1-3 mm aksial lengde av SV), og sveipehastigheten settes til 50 mm/s til 100 mm/s for å kunne separere E- og A-bølgene tydelig (figur 1). Gain og filter bør minimeres for å oppnå klare konturer uten støy. Den pulserende dopplerstrålen kan posisjoneres ved hjelp av fargedoppler (for å visualisere strømningsretningen) og det er kritisk at vinkelen mellom strålen og blodstrømmen er så nær 0 grader som mulig.

Som figur 1B illustrerer, gir mitralinnstrømningen tre faser på spektralkurven: E-bølge (tidlig fylling), diastase (utjevning) og A-bølge (atrial kontraksjon).

Mitral E-bølgehastighet

E-bølgen (Early filling) representerer den passive, raske blodstrømmen fra venstre atrium til venstre ventrikkel. Denne strømmen drives frem av trykkgradienten som oppstår idet venstre ventrikkeltrykk faller raskt under atrietrykket. Prosessen starter med isovolumetrisk relaksasjon umiddelbart etter at aortaklaffen lukker seg. Når ventrikkeltrykket faller under atrialtrykket, åpnes mitralklaffen, og den lagrede potensielle energien i atriet (v-bølgen) frigjøres som en rask strøm inn i ventrikkelen. I en normal ventrikkel står E-bølgen for ca. 70-80 % av den totale ventrikkelfyllingen.

E-bølgens amplitude og form gjenspeiler samspillet mellom relaksasjon og fyllingstrykk. De viktigste faktorene som bestemmer E-bølgens hastighet er:

• Preload (venstre atriums trykk): Økt atrietrykk vil, alt annet like, øke drivkraften og dermed høyden på E-bølgen.
• Venstre ventrikkels relaksasjon (hastigheten på trykkfallet): Nedsatt relaksasjon (som ved iskemi eller hypertrofi) fører til et langsommere trykkfall i ventrikkelen, noe som reduserer den initiale gradienten og gir en lavere E-bølge.
• Venstre ventrikkels compliance: Ventrikkelens evne til å utvide seg uten vesentlig trykkøkning.

Normalt er topphastigheten for E-bølgen mellom 0,6 og 0,8 m/s, og den inntreffer tidlig i diastolen. Det er viktig å merke seg at E-bølgen er svært lastavhengig (load-dependent).

Deselerasjonstid (DT)

Den normale E-bølgen viser en rask akselerasjon og en rask retardasjon. Deselerasjonstiden (DT) er tidsintervallet fra toppen av E-bølgen til den projiserte grunnlinjen (figur 2). E-bølgens deselerasjonstid ligger normalt mellom 150 ms og 240 ms (noen kilder angir 160–200 ms som optimalt).

Deselerasjonstiden kvantifiserer hvor raskt trykkforskjellen mellom venstre atrium og venstre ventrikkel utjevnes etter E-bølgens topp:

• Forlenget DT (>240 ms): Ses ved nedsatt relaksasjon (mild diastolisk dysfunksjon). Ventrikkelen slapper av langsomt, og trykkutjevningen tar tid.
• Forkortet DT (<160 ms): Ses ved redusert compliance og økt fyllingstrykk (restriktiv fylling). Ventrikkeltrykket stiger bratt så snart blodet strømmer inn, noe som stopper innstrømningen brått og gir en kort DT.

Diastase

Fasen etter E-bølgen er diastasen, der trykkene i atrium og ventrikkel er nesten utjevnet, og det er liten eller ingen netto blodstrøm. Varigheten av diastasen er sterkt avhengig av hjertefrekvensen. Ved bradykardi er diastasen lang og tydelig. Ved takykardi (hjertefrekvens > 90-100 slag/min) forkortes diastolen primært på bekostning av diastasen, noe som kan føre til sammensmelting (fusjon) av E- og A-bølgen. Dette gjør vurdering av E/A-ratio vanskelig eller umulig ved høy puls.

Mitral A-bølgehastighet

Mitral A-bølgen (Atrial contraction) representerer «atriesparket» – den aktive tømmingen av venstre atrium i slutten av diastolen. Hastigheten og formen på A-bølgen bestemmes av venstre atriums kontraktilitet og venstre ventrikkels ettergivelighet (compliance). Den maksimale A-bølgehastigheten er normalt 0,2 m/s til 0,35 m/s hos unge, men øker med alderen.

Ved atrieflimmer mangler organisert atriekontraksjon, og A-bølgen er derfor ikke til stede. Diastolisk funksjonsvurdering ved atrieflimmer krever derfor andre parametere.

Mitral E/A-ratio

Forholdet mellom E-bølgen og A-bølgen er en klassisk parameter. Hos friske, unge individer er E-bølgen dominerende, og E/A-ratio er typisk >1 (ofte >1,5). E/A-forholdet endres fysiologisk med alderen; relaksasjonen går langsommere, E-bølgen avtar, og atriet må bidra mer til fyllingen (større A-bølge). I en alder av 60 til 70 år er E/A-ratio ofte nær 1,0 eller litt under.

Forhold som fører til nedsatt ventrikulær relaksasjon – dvs. diastolisk dysfunksjon – vil hos pasienter med normalt fyllingstrykk resultere i en redusert E/A-ratio (ofte < 0,8). Dette kalles "nedsatt relaksasjonsmønster". Hvis dysfunksjonen forverres og fyllingstrykket i venstre atrium stiger, vil den økte trykkgradienten "tvinge" E-bølgen opp igjen, slik at E/A-ratioen ser normal ut (mellom 0,8 og 1,5-2,0). Dette kalles "pseudonormalisering". Ved ytterligere forverring blir ventrikkelen stiv, E-bølgen blir svært høy og smal, og A-bølgen liten (restriktivt mønster, E/A > 2,0).

Redusert E/A-ratio (< 0,8) kombinert med E-bølge < 50 cm/s er et sterkt tegn på nedsatt relaksasjon med normalt fyllingstrykk. E/A-ratio > 2,0 er et tegn på forhøyet fyllingstrykk (hos pasienter med hjertesykdom).

Mitralringens hastighet med vevsdoppleravbildning (TDI)

Bevegelsene til mitralringen langs hjertets lengdeakse er en utmerket markør for myokardets funksjon. Vevsdoppler (Tissue Doppler Imaging – TDI) måler hastighetene i myokardet, som er mye lavere enn blodstrømshastighetene, men har høyere amplitude. Mens blodstrømmen (E-bølgen) er avhengig av både relaksasjon og drivtrykk (preload), er vevshastigheten e’ (early diastolic velocity) først og fremst et mål på aktiv relaksasjon og er mindre påvirket av preload.

Mitralringens ekskursjoner måles i apikal firekammervisning (A4C), med prøvevolum (5-6 mm aksial lengde) plassert ca. 1 cm under mitralringen, enten i septum eller i lateralveggen.

Under diastolen beveger mitralplanet seg bort fra ultralydtransduseren (nedover på skjermen). To dominerende bølger observeres: e’ (tidlig diastolisk relaksasjon) og a’ (atrial kontraksjon). Disse korresponderer tidsmessig med E- og A-bølgene i mitralstrømmen, men e’ starter litt før E-bølgen (figur 3).

Redusert e’-hastighet er en av de tidligste markørene for diastolisk dysfunksjon. Nagueh et al. (2016) definerer normale grenseverdier som:

• Septal e’ ≥ 7 cm/s
• Lateral e’ ≥ 10 cm/s

Verdier under dette indikerer nedsatt venstre ventrikkelrelaksasjon. Det er viktig å merke seg at septale hastigheter normalt er lavere enn laterale på grunn av fiberarkitekturen og at septum er «bundet» til høyre ventrikkel. Sveipehastigheten bør settes til 50 mm/s til 100 mm/s.

E/e’-ratio og LVEDP

Ved å kombinere informasjon om flow (E) og relaksasjon (e’), får man en kraftig parameter for å estimere venstre ventrikkels fyllingstrykk. E korrigerer for relaksasjonens innvirkning på strømningshastigheten. E/e’-ratioen korrelerer godt med lungekapillært innkilingstrykk (PCWP) og venstre ventrikkels endediastoliske trykk (LVEDP).

Generelle retningslinjer for tolkning (gjennomsnittlig E/e’):

• E/e’ < 8: Tyder på normalt fyllingstrykk.
• E/e’ > 14: Tyder sterkt på forhøyet fyllingstrykk (LVEDP).
• E/e’ 8–14: «Gråsone». Her trengs andre parametere (som TR-hastighet eller LAVI) for å konkludere.

ASE anbefaler i dag å måle E/e’-ratioen både medialt (septal) og lateralt, og beregne gjennomsnittsverdien. Merk at E/e’-ratioen kan være misvisende i situasjoner der forholdet mellom mitralklaff og annulus er endret, eller ved spesielle hemodynamiske tilstander:

• Friske personer (kan ha høy E, men også svært høy e’)
• Konstriktiv perikarditt (paradoksalt høy septal e’ gir falsk lav E/e’)
• Signifikant mitralklaffsykdom (mitralinsuffisiens, mitralstenose)
• Uttalte forkalkninger i mitralringen (MAC)
• Mitralklaffproteser/ringer
• Akutt dekompensert hjertesvikt (store volumendringer)
• Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM)

Venstre atriums volumindeks (LAVI)

Størrelsen på venstre atrium fungerer som et «glykosylert hemoglobin (HbA1c)» for diastolisk funksjon; det reflekterer den kumulative effekten av forhøyet fyllingstrykk over tid. Mens E/e’ og TR-hastighet kan variere akutt med væskestatus, tar det tid for atriet å dilatere (remodellering). Økt venstre atriums volumindeks (LAVI) er en sterk prediktor for kardiovaskulære hendelser.

LAVI måles ved biplan skivemetode (Simpson’s) fra A4C og A2C, og indekseres for kroppsoverflate (BSA). En verdi på LAVI > 34 ml/m² regnes som unormal og er et av hovedkriteriene for diastolisk dysfunksjon i gjeldende algoritmer. Merk at atrieflimmer, klaffefeil (mitralinsuffisiens) og bradykardi også kan forstørre atriet uavhengig av diastolisk funksjon.

TR-hastighet (Trikuspidal regurgitasjon)

Maksimal hastighet på trikuspidalinsuffisiens (TR-hastighet) målt med kontinuerlig doppler (CW) gir et estimat på trykkforskjellen mellom høyre ventrikkel og høyre atrium. Ved å legge til estimert trykk i høyre atrium (RAP), kan man beregne systolisk lungearterietrykk (PASP). Siden pulmonal hypertensjon ofte er en konsekvens av forhøyet trykk i venstre hjertehalvdel (postkapillær hypertensjon), er TR-hastighet en viktig indirekte markør for venstre ventrikkels fyllingstrykk.

En TR-maks hastighet på > 2,8 m/s (som tilsvarer en gradient på ca. 31 mmHg + RAP) regnes som patologisk i vurderingen av diastolisk funksjon og indikerer sannsynlig forhøyet fyllingstrykk.

IVRT (isovolumetrisk relaksasjonstid)

IVRT er perioden fra aortaklaffen lukker seg til mitralklaffen åpner seg. Dette er en fase der ventrikkelvolumet er konstant, men trykket faller raskt. IVRT måles i apikal femkammervisning (A5C) ved hjelp av CW- eller PW-Doppler. Prøvevolumet plasseres i utløpstractus (LVOT) nær aortaklaffen, men vinklet slik at man fanger opp både slutten av aortastrålen og starten av mitralstrømmen (figur 4).

IVRT påvirkes av både relaksasjonshastighet og atrietrykk. Ved nedsatt relaksasjon tar det lenger tid før trykket faller under atrietrykket, og IVRT forlenges (> 100 ms). Ved restriktiv fylling er atrietrykket så høyt at mitralklaffen åpner seg veldig tidlig, noe som forkorter IVRT (< 60 ms).

Flow i lungevenene

Lungevenene transporterer oksygenrikt blod fra lungene til venstre atrium. Flow gjennom lungevenene kan brukes som en supplerende metode for å undersøke diastolisk funksjon, spesielt når E/e’ er inkonklusiv. Lungevenene visualiseres i apikal firekammervisning (A4C), vanligvis den øvre høyre lungevenen. Hastigheten registreres ved hjelp av pulserende Doppler, med prøvevolum (3-4 mm) plassert ca. 1 cm inn i venen.

De viktigste bølgene er:

• S-bølge (systolisk): Flow inn i atriet under ventrikkelens systole (atriet relakserer og mitralringen trekkes ned). Delt i S1 og S2.
• D-bølge (diastolisk): Flow inn i atriet under tidlig diastole (når mitralklaffen åpnes).
• Ar-bølge (atrial reversal): Reversert flow tilbake i lungevenen når atriet kontraherer.

Normalt er S-bølgen litt større enn eller lik D-bølgen (S/D ratio ≥ 1). Ved diastolisk dysfunksjon med økt venstre atriums trykk (LAP), reduseres S-bølgen (fordi høyt trykk i atriet motvirker fylling under systolen), mens D-bølgen øker. En S/D ratio < 1 er et tegn på forhøyet LAP (hos pasienter med redusert EF). Et annet viktig tegn er varigheten av Ar-bølgen. Hvis Ar-varighet overstiger mitral A-bølgevarighet med > 30 ms, indikerer det forhøyet endediastolisk trykk (LVEDP), da blodet møter stor motstand i ventrikkelen og heller presses bakover i lungevenen.

Lungeveneprofilen er teknisk krevende, men svært nyttig for å skille pseudonormalt mønster fra normalt mønster.

Gradering av diastolisk dysfunksjon

Diastolisk dysfunksjon klassifiseres tradisjonelt i grader basert på alvorlighetsgrad og fyllingstrykk. De nyeste retningslinjene fokuserer først på om det foreligger dysfunksjon (basert på e’, E/e’, LAVI, TR-hastighet), og deretter gradering hvis pasienten har redusert EF eller myokardsykdom.

• Grad 1 diastolisk dysfunksjon (Nedsatt relaksasjon): Kjennetegnes av lavt fyllingstrykk ved hvile. E/A-ratio er < 0,8 og E-bølgen < 50 cm/s. Deselerasjonstiden er forlenget (>200-240 ms) og IVRT er forlenget. Pasienter er ofte asymptomatiske i hvile, men kan få symptomer ved anstrengelse.
• Grad 2 diastolisk dysfunksjon (Pseudonormalt mønster): Moderat dysfunksjon med forhøyet fyllingstrykk. Mitralt innløp ser «normalt» ut (pseudonormalt), med E/A-ratio mellom 0,8 og 1,5-2,0. For å skille dette fra en normaltilstand, må man se på e’ (som vil være lav), LAVI (som vil være økt) eller TR-hastighet (økt). Valsalva-manøver vil «avsløre» den underliggende nedsatte relaksasjonen (se under).
• Grad 3 diastolisk dysfunksjon (Restriktiv fylling): Alvorlig dysfunksjon med markant forhøyet fyllingstrykk og redusert compliance. Kjennetegnes av høy E-bølge og liten A-bølge (E/A-ratio > 2,0) og kort decelerasjonstid (<160 ms). IVRT er forkortet. Tilstanden deles inn i:
  • Reversibel: Hvis mønsteret endres til grad 1 eller 2 under Valsalva-manøver (bedre prognose).
  • Irreversibel (Fixed): Hvis mønsteret vedvarer uansett manøver (dårligst prognose), tidligere kalt grad 4.

Valsalva-manøver og vurdering av diastolisk funksjon

Valsalva-manøveren er et nyttig verktøy for å skille pseudonormalt mønster fra normal fylling. Manøveren utføres ved at pasienten forsøker å puste ut kraftig mot lukkede luftveier (øker intrathorakalt trykk), noe som reduserer venøs retur og dermed preload til venstre atrium. Dette senker midlertidig fyllingstrykket.

Hos en pasient med pseudonormalt mønster (Grad 2), er den høye E-bølgen «kunstig» holdt oppe av det høye atrietrykket. Når trykket senkes ved Valsalva, «demaskeres» den underliggende nedsatte relaksasjonen, og E/A-ratioen faller (ofte med > 50 %), slik at mønsteret ligner Grad 1 (reversering). Hos friske personer vil både E og A synke proporsjonalt, og E/A-ratioen forblir > 1.

---

Tabell 1. Todimensjonale metoder og dopplermetoder for vurdering av LV-diastolisk funksjon (Nagueh et al.)

A, atriell fylling; AR, atriell reversering; BSA, kroppsoverflate; CW, kontinuerlig bølge; D, diastole; e′, tidlig diastolisk; E, tidlig fylling; EKG, elektrokardiografisk; IVRT, isovolumisk relaksasjonstid; LA, venstre atrium; MV, mitralklaff; PV, lungevene; PW, pulsbølge; S, systole; TDI, vevsdoppleravbildning; TR, trikuspidalklaffsinsuffisiens. Alle Doppler- og M-mode-registreringer gjøres fortrinnsvis med en sveipehastighet på 100 mm/sek.

Variabel	Innhenting	Analyse
Topphastighet for E-bølgen (cm/sek)	1. Apikal firekammer med fargestrømsavbildning for optimal innretting av PW Doppler med blodstrøm. 2. PW Doppler-prøvevolum (1-3 mm aksial størrelse) mellom mitralklaffspissene. 3. Bruk lav veggfilterinnstilling (100-200 MHz) og lav signalforsterkning.4 Optimale spektrale bølgeformer bør ikke vise pigger eller fjær.	Peak modal hastighet i tidlig diastole (etter EKG T-bølge) ved forkanten av spektral kurveform
Topphastighet for A-bølgen (cm/sek)	1. Apikal firekammer med fargestrømsavbildning for optimal innretting av PW Doppler med blodstrøm. 2. PW Doppler-prøvevolum (1-3 mm aksial størrelse) mellom mitralklaffspissene. 3. Bruk lav veggfilterinnstilling (100-200 MHz) og lav signalforsterkning. 4. Optimale spektrale bølgeformer bør ikke vise pigger eller fjær.	Topp modal hastighet i sen diastole (etter EKG P-bølge) ved forkanten av den spektrale bølgeformen
MV A-varighet (msek)	1.Apikal firekammer med fargestrømsavbildning for optimal innretting av PW Doppler med blodstrøm. 2. PW Doppler-prøvevolum (1-3 mm aksial størrelse) på nivå med mitral annulus (begrensede data om hvordan varigheten sammenlignes mellom annulus og brosjyretupper). 3. Bruk lav veggfilterinnstilling (100-200 MHz) og lav signalforsterkning. 4. Optimale spektrale bølgeformer bør ikke vise pigger eller fjær.	Tidsintervall fra A-bølgens begynnelse til slutten av A-bølgen ved null grunnlinje. Hvis E og A er fusjonert (E-hastighet > 20 cm/sek når A-hastigheten starter), vil A-bølgens varighet ofte være lengre på grunn av økt atrialt fyllingsslagvolum.
MV E/A-ratio	Se ovenfor for riktig teknikk for innhenting av E- og A-hastigheter.	MV E-hastighet dividert med A-bølgehastighet
MV DT (msek)	Apikal firekammer: pulserende Doppler-prøvevolum mellom mitralklaffspissene	Tidsintervall fra topp E-bølge langs skråningen av LV-fylling ekstrapolert til nullhastighetsgrunnlinjen.
TDI e′-hastighet for pulsbølge (cm/sek)	1. Apikal visning av firekammeret: PW Doppler-prøvevolum (vanligvis 5-10 mm aksial størrelse) i laterale og septalbasale områder slik at gjennomsnittlig e′-hastighet kan beregnes. 2. Bruk ultralydsystemets forhåndsinnstillinger for veggfilter og laveste signalforsterkning. 3. Optimale spektrale bølgeformer bør være skarpe og ikke vise signaltopper, fjær eller spøkelsesbilder.	Topp modal hastighet i tidlig diastole ved forkanten av den spektrale bølgeformen
Mitral E/e′	Se ovenfor for innhenting av E- og e′-hastigheter	MV E-hastighet dividert med mitralringens e′-hastighet
LA maksimal volumindeks (mL/BSA)	1. Apikal fire- og tokammer: Ta stillbilder 1-2 bilder før MV-åpning. 2. LA-volumet bør måles i dedikerte visninger der LA-lengde og tverrdiameter er maksimert.	Bruk skivemetoden eller areal-lengde-metoden, og korriger for BSA. Ikke ta med LA-vedheng eller lungevener i LA-sporinger fra apikale fire- og apikale tokammerbilder.
PV S-bølge (cm/sek)	1.Apikal firekammer med fargestrømsavbildning som hjelp til å posisjonere pulserende Doppler-prøvevolum (1-3 mm aksial størrelse). 2. Prøvevolumet plasseres på 1-2 cm dybde i høyre (eller venstre) øvre PV. 3. Bruk lav veggfilterinnstilling (100-200 MHz) og lav signalforsterkning. 4. Optimaliserte spektrale kurver skal ikke vise signaltopper eller fjær.	Topp modal hastighet i tidlig systole ved forkanten av den spektrale bølgeformen
PV D-bølge (cm/sek)	Samme som for PV S-bølge.	Peak modal hastighet i tidlig diastole etter MV-åpning ved forkanten av den spektrale bølgeformen
PV AR-varighet (msek)	Apikal firekammer: prøvevolumet plasseres på 1-2 cm dybde i høyre (eller venstre) øvre PV med oppmerksomhet på tilstedeværelsen av LA-veggbevegelsesartefakter	Tidsintervall fra AR-bølgens begynnelse til slutten av AR ved null baseline
PV S/D-forhold	Se ovenfor for innhenting av S- og D-hastigheter i lungevenen.	PV S-bølge dividert med D-bølgehastighet eller PV S-bølgetidshastighetsintegral/PV D-bølgetidshastighetsintegral.
CW Doppler: TR systolisk strålehastighet (m/sek)	1. Parasternal og apikal firekammervisning med fargestrømsavbildning for å oppnå høyeste Doppler-hastighet på linje med CW. 2. Juster forsterkning og kontrast for å vise hele spektralhylsteret uten signaltopper eller fjær	Topp modal hastighet under systole ved forkanten av den spektrale bølgeformen
Valsalva-manøver	Registreringer gjøres kontinuerlig gjennom maksimal inspirasjon og når pasienten utfører tvungen ekspirasjon i 10 sekunder med lukket munn og nese.	Endring i MV E-hastighet og E/A-ratio under maksimal belastning og etter frigjøring
Sekundære mål
M-modus Vp i farger (cm/sek)	Apikal firekammer med fargestrømsavbildning for M-modus markørposisjon, skift fargebasislinje i retning av mitralklaffens innstrømning til lavere hastighetsskala for rød/gul innstrømningshastighetsprofil	Helling av innstrømning fra MV-planet inn i LV-kammeret under tidlig diastole på 4 cm avstand
iVRT	Apikal langakse- eller femkammervisning, ved bruk av CW Doppler og plassering av prøvevolumet i LV-utstrømningskanalen for samtidig å vise slutten av aortautstøting og begynnelsen av mitral innstrømning.	Tid mellom lukking av aortaklaffen og åpning av MV. For IVRT bør sveipehastigheten være 100 mm/sek.
tE-e′	Apikalt firekammerbilde med riktig innretting for å registrere mitralinnstrømning ved mitralklaffspissene og bruk av vevsdoppler for å registrere septal og lateral mitralannularhastighet.	Tidsintervallet mellom toppen av R-bølgen i QRS-komplekset og begynnelsen av mitral E-hastighet trekkes fra tidsintervallet mellom QRS-komplekset og begynnelsen av e′-hastigheten. RR-intervallene bør tilpasses, og forsterknings- og filterinnstillingene bør optimaliseres for å unngå høye forsterknings- og filterinnstillinger. For tidsintervaller bør sveipehastigheten være 100 mm/sek.

---

Tabell 2 – Nytteverdi, fordeler og begrensninger ved variabler som brukes til å vurdere LV-diastolisk funksjon (Nagueh et al.).

AR, atriell reverseringshastighet i lungevener; PA, lungearterie; PN, pseudonormal; PR, pulmonal regurgitasjon; PV, lungevene; PVR, pulmonal vaskulær motstand; RA, høyre atrium; TDI, vevsdoppleravbildning.

Variabel	Nytteverdi og fysiologisk bakgrunn	Fordeler	Begrensninger
Mitral E-hastighet	E-bølgehastigheten gjenspeiler trykkgradienten mellom LA og LV under tidlig diastole og påvirkes av endringer i LV-relaksasjonshastigheten og LAP.	1. Gjennomførbar og reproduserbar. 2. Hos pasienter med dilatert kardiomyopati og redusert LVEF korrelerer mitralhastigheter bedre med LV-fyllingstrykk, funksjonsklasse og prognose enn LVEF.	1. Hos pasienter med koronararteriesykdom og pasienter med HCM der LVEF er >50 %, korrelerer mitralhastigheter dårlig med LV-fyllingstrykk. 2. Mer utfordrende å bruke hos pasienter med arytmier. 3. Påvirkes direkte av endringer i LV-volum og elastisk rekyl. 4. Aldersavhengig (avtar med alderen).
Mitral A-hastighet	A-bølgehastigheten gjenspeiler LA-LV-trykkgradienten under sen diastole, som påvirkes av LVs ettergivelighet og LAs kontraktile funksjon.	Gjennomførbar og reproduserbar.	1. Sinustakykardi, førstegrads AV-blokk og pacingrytme kan føre til sammensmelting av E- og A-bølgen. Hvis mitralstrømningshastigheten ved starten av atriekontraksjonen er >20 cm/sek, kan A-hastigheten økes. 2. Ikke aktuelt hos pasienter med atrieflimmer/atrialfladder. 3. Aldersavhengig (øker med alderen).
Mitral E/A-ratio	E/A-ratio og DT ved mitralinnstrømning brukes til å identifisere fyllingsmønstrene: normal, nedsatt relaksasjon, PN og restriktiv fylling.	1. Gjennomførbar og reproduserbar. 2. Gir diagnostisk og prognostisk informasjon. 3. Hos pasienter med dilatert kardiomyopati korrelerer fyllingsmønstre bedre med fyllingstrykk, funksjonsklasse og prognose enn LVEF. 4. Et restriktivt fyllingsmønster i kombinasjon med LA-dilatasjon hos pasienter med normal EF er forbundet med dårlig prognose på samme måte som et restriktivt mønster ved dilatert kardiomyopati.	1.Den U-formede relasjonen til LV-diastolisk funksjon gjør det vanskelig å skille normal fylling fra PN-fylling, spesielt ved normal LVEF, uten ytterligere variabler. 2. Hvis mitralstrømningshastigheten ved starten av atriekontraksjonen er > 20 cm/sek, vil E/A-forholdet reduseres på grunn av fusjon. 3. Ikke aktuelt hos pasienter med atrieflimmer/atrialfladder. 4. Aldersavhengig (avtar med økende alder).
Mitral E-velocity DT	DT påvirkes av LV-relaksasjon, LV-diastolisk trykk etter åpning av mitralklaffen og stivhet i LV.	1. Gjennomførbar og reproduserbar. 2. En kort DT hos pasienter med redusert LVEF indikerer økt LVEDP med høy nøyaktighet både i sinusrytme og ved AF.	1. DT er ikke relatert til LVEDP ved normal LVEF. 2. Bør ikke måles med E og A-fusjon på grunn av potensiell unøyaktighet. 3. Aldersavhengig (øker med økende alder). 4. Brukes ikke ved atrieflutter.
Endringer i mitral innstrømning med Valsalva-manøver	Bidrar til å skille mellom normale og PN-fyllingsmønstre. En reduksjon i E/A-ratio på ≥50 % eller en økning i A-bølgehastighet under manøveren, som ikke skyldes sammensmelting av E og A, er svært spesifikt for økt LV-fyllingstrykk.	Når manøveren utføres under standardiserte forhold (ved å holde et intrathorakalt trykk på 40 mm Hg konstant i 10 sekunder), er nøyaktigheten ved diagnostisering av økt LV-fyllingstrykk god.	1. Ikke alle pasienter kan utføre denne manøveren på en adekvat måte. Pasienten må generere og opprettholde en tilstrekkelig økning i det intrathorakale trykket, og undersøkeren må opprettholde riktig plassering av prøvevolumet mellom mitralklaffspissene under manøveren. 2. Det er vanskelig å vurdere hvis den ikke er standardisert.
Mitral «L»-hastighet	Betydelig forsinket ventrikkelrelaksasjon ved forhøyet ventrikkelfyllingstrykk gir mulighet for pågående ventrikkelfylling midt i diastolen og dermed L-hastighet. Pasientene har vanligvis bradykardi.	Når den er til stede hos pasienter med kjent hjertesykdom (f.eks. LVH, HCM), er den spesifikk for forhøyet LV-fyllingstrykk. Sensitiviteten er imidlertid generelt lav.	Ses sjelden ved normal LV-diastolisk funksjon når personen har bradykardi, men da er det vanligvis <20 cm/sek.
IVRT	IVRT er ≤70 ms hos normale personer og er forlenget hos pasienter med nedsatt LV-relaksasjon, men normalt LV-fyllingstrykk. Når LAP øker, forkortes IVRT, og varigheten er omvendt relatert til LV-fyllingstrykk hos pasienter med hjertesykdom.	1. Generelt gjennomførbart og reproduserbart. 2. IVRT kan kombineres med andre parametere for mitralinnstrømning, som E/A-ratio, for å estimere venstre ventrikkels fyllingstrykk hos pasienter med hjertesvikt. 3. Den kan kombineres med ventrikkelens endesystoliske trykk for å estimere tidskonstanten for ventrikkelens relaksasjon (τ). 4. Den kan brukes hos pasienter med mitralstenose, der den samme relasjonen med LV-fyllingstrykk som beskrevet ovenfor gjelder. 5. Hos pasienter med MR og hos dem som har fått byttet ut eller reparert MV, kan den kombineres med TE-e′ for å estimere LV-fyllingstrykk.	1. IVRT-varigheten påvirkes delvis av hjertefrekvensen og arterietrykket. 2. Mer utfordrende å måle og tolke ved takykardi. 3. Resultatene varierer avhengig av om man bruker CW- eller PW-Doppler for innsamling.
TDI-avledet tidlig diastolisk hastighet i mitralringen: e′	Det er påvist en signifikant sammenheng mellom e′ og tidskonstanten for LV-relaksasjon (τ) hos både dyr og mennesker. e′-hastighetens hemodynamiske determinanter omfatter LV-relaksasjon, gjenopprettende krefter og fyllingstrykk.	1. Gjennomførbar og reproduserbar. 2. LV-fyllingstrykk har en minimal effekt på e′ i nærvær av nedsatt LV-relaksasjon. 3. Mindre belastningsavhengig enn konvensjonelle blodpuljedopplerparametere.	1. Begrenset nøyaktighet hos pasienter med koronar hjertesykdom og regional dysfunksjon i de samplede segmentene, signifikant MAC, kirurgiske ringer eller protetiske mitralklaffer og perikardial sykdom. 2. Behov for å ta prøver på minst to steder med presis lokalisering og tilstrekkelig størrelse på prøvevolumet. 3. Ulike cutoff-verdier avhengig av prøvetakingsstedet for måling. 4. Aldersavhengig (avtar med økende alder).
Mitral E/e′-ratio	e′-hastighet kan brukes til å korrigere for effekten av LV-relaksasjon på mitral E-hastighet, og E/e′-ratio kan brukes til å forutsi LV-fyllingstrykk.	1. Gjennomførbart og reproduserbart. 2. Verdier for gjennomsnittlig E/e’-ratio < 8 indikerer vanligvis normalt LV-fyllingstrykk, mens verdier > 14 har høy spesifisitet for økt LV-fyllingstrykk.	1. E/e′-ratio er ikke nøyaktig hos normale personer, pasienter med kraftig ringformet forkalkning, mitralklaff- og perikardial sykdom. 2. «Gråsone» av verdier der LV-fyllingstrykket er ubestemmelig. 3. Nøyaktigheten er redusert hos pasienter med koronar hjertesykdom og regional dysfunksjon i de prøvetatte segmentene. 4. Forskjellige cutoff-verdier avhengig av målestedet.
TE-e′ tidsintervall	Kan identifisere pasienter med diastolisk dysfunksjon på grunn av forsinket start av e′-hastighet sammenlignet med start av mitral E-hastighet.	1. Forholdet mellom IVRT og TE-e′ kan brukes til å estimere LV-fyllingstrykk hos normale personer og pasienter med mitralklaffsykdom. 2. TE-e′ kan brukes til å skille mellom pasienter med restriktiv kardiomyopati, som har et forlenget tidsintervall, og pasienter med perikardial innsnevring, der det vanligvis ikke er forlenget.	Det er mer utfordrende å få tilfredsstillende signaler, og man må være nøye med plassering, forsterkning, filterinnstillinger samt samsvarende RR-intervaller.
LA maksimal volumindeks	LA-volumet gjenspeiler de kumulative effektene av økt LV-fyllingstrykk over tid. Økt LA-volum er en uavhengig prediktor for død, hjertesvikt, AF og iskemisk hjerneslag.	1. Gjennomførbar og reproduserbar. 2. Gir diagnostisk og prognostisk informasjon om diastolisk dysfunksjon i venstre ventrikkel og kronisk sykdom. 3. Apikalt firekammerbilde gir et visuelt estimat av størrelsen på LA og RA, noe som bekrefter at LA er forstørret.	1.LA-dilatasjon ses ved bradykardi, tilstander med høy produksjon, hjertetransplantasjoner med biatrial teknikk, atrieflutter/fibrillering, betydelig mitralklaffsykdom, til tross for normal diastolisk funksjon i venstre ventrikkel. 2. LA-dilatasjon forekommer hos veltrente idrettsutøvere som har bradykardi og er godt hydrert. 3. Suboptimal bildekvalitet, inkludert LA-forkorting, i teknisk utfordrende studier utelukker nøyaktige tracinger. 4. Det kan være vanskelig å måle LA-volumene hos pasienter med ascendante og descenderende aortaaneurismer samt hos pasienter med store interatriale septalaneurismer.
Lungevener: systolisk (S) hastighet, diastolisk (D) hastighet og S/D-ratio	S-bølgehastigheten (summen av S1 og S2) påvirkes av endringer i LAP, LA-kontraktilitet og LV- og RV-kontraktilitet.D-bølgehastigheten påvirkes hovedsakelig av tidlig diastolisk LV-fylling og ettergivelighet, og den endres parallelt med mitral E-hastigheten. Reduksjon i LA-ettergivelighet og økning i LAP er forbundet med reduksjon i S-hastighet og økning i D-hastighet.	1. Redusert S-hastighet, S/D-ratio < 1 og systolisk fyllingsfraksjon (systolisk VTI/total fremstrøms-VTI) < 40 % indikerer økt gjennomsnittlig LAP hos pasienter med redusert LVEF. 2. Hos pasienter med AF kan DT av diastolisk hastighet (D) i lungeveneflow brukes til å estimere gjennomsnittlig PCWP.	1. Det kan være vanskelig å registrere PV-innstrømning, særlig hos intensivpasienter. 2. Forholdet mellom systolisk fyllingsfraksjon i PV og LAP har begrenset nøyaktighet hos pasienter med normal LVEF, AF, mitralklaffsykdom og HCM.
Ar-A-varighet	Tidsforskjellen mellom varigheten av PV-flow og mitralinnstrømning under atriekontraksjon er assosiert med LV-trykkstigning på grunn av atriekontraksjon og LVEDP. Jo lengre tidsforskjell, desto høyere LVEDP.	1. PV Ar-varighet > mitral A-varighet med 30 ms indikerer økt LVEDP. 2. Uavhengig av alder og LVEF. 3. Nøyaktig hos pasienter med MR og pasienter med HCM.	1. Adekvate registreringer av Ar-varighet er kanskje ikke mulig ved TTE hos flere pasienter. 2. Ikke aktuelt hos AF-pasienter. 3. Vanskelig å tolke hos pasienter med sinustakykardi eller førstegrads AV-blokk med E- og A-fusjon.
CW Doppler TR systolisk strålehastighet	Det er en signifikant korrelasjon mellom systolisk PA-trykk og ikke-invasivt avledet LAP, og i fravær av lungesykdom tyder økt systolisk PA-trykk på forhøyet LAP.	Systolisk PA-trykk kan brukes som en tilleggsparameter for gjennomsnittlig LAP. Påvisning av pulmonal hypertensjon har prognostiske implikasjoner.	1. Indirekte estimat av LAP. 2. Det er ikke alltid mulig å registrere en full konvolutt, selv om intravenøs opprørt saltvann eller kontrast øker utbyttet. 3. Ved alvorlig TR og lav systolisk RV-RA-trykkgradient er nøyaktigheten av beregningen avhengig av pålitelig estimering av det systoliske RA-trykket.
CW Doppler PR-ende-diastolisk hastighet	Det er en signifikant korrelasjon mellom diastolisk PA-trykk og invasivt og noninvasivt avledet LAP. I fravær av lungesykdom er økt diastolisk PA-trykk forenlig med forhøyet LAP.	Diastolisk PA-trykk kan brukes som en tilleggsparameter for gjennomsnittlig LAP. Påvisning av pulmonal hypertensjon har prognostiske implikasjoner.	1. Det er ikke alltid mulig å registrere en fullstendig PR-jet-konvolutt, selv om intravenøs kontrast øker utbyttet. 2. Nøyaktigheten av beregningen er avhengig av pålitelig estimering av gjennomsnittlig RAP. 3. Hvis gjennomsnittlig PA-trykk er > 40 mm Hg eller PVR > 200 dynes-s-cm-5, er PA-diastolisk trykk høyere med > 5 mm Hg over gjennomsnittlig PCWP.
Farge M-modus Vp: Vp og E/Vp-ratio	Vp korrelerer med tidskonstanten for LV-relaksasjon (τ) og kan brukes som en parameter for LV-relaksasjon.	1. Vp er pålitelig som en indeks for LV-relaksasjon hos pasienter med deprimert LVEF og dilatert venstre ventrikkel, men ikke hos pasienter med normal EF. 2. E/Vp ≥ 2,5 predikerer PCWP > 15 mm Hg med rimelig nøyaktighet hos pasienter med deprimert EF.	1. Det finnes ulike metoder for å måle mitral-apikal strømningsutbredelse. 2. Hos pasienter med normalt LV-volum og LVEF, men forhøyet LV-fyllingstrykk, kan Vp være misvisende normal. 3. Lavere gjennomførbarhet og reproduserbarhet. 4. Vinkel mellom M-modus markør og flow resulterer i feilaktige målinger.

Referanser

Nagueh et al – Anbefalinger for evaluering av diastolisk funksjon i venstre ventrikkel ved ekkokardiografi: En oppdatering fra American Society of Echocardiography og European Association of Cardiovascular Imaging.