Venstre ventrikkelfunksjon og ekkokardiografisk vurdering av denne
Hjertets totale pumpeevne er resultatet av et komplekst samspill mellom en rekke fysiologiske parametere, herunder atriefunksjon, klaffeintegritet, myokardial kontraktilitet og ventrikkelfunksjon. Omfattende forskning har demonstrert at disse parameterne er gjensidig avhengige og reguleres gjennom intrikate mekanismer. Myokardets mekanikk utgjør i dag et selvstendig og omfattende forskningsfelt. Den globale hjertefunksjonen påvirkes også direkte av hemodynamiske belastningsforhold (preload og afterload) samt systemiske faktorer som lungefunksjon, nyrefunksjon og det nevrohumorale systemet. Disse faktorene modulerer ventrikkelfunksjonen gjennom mekanismer som systemisk vaskulær motstand (blodtrykk), venøs retur, oksygeneringsgrad, samt sirkulerende nivåer av katekolaminer, angiotensin II og hemoglobin. Et klassisk eksempel på hvordan hjertefunksjonen kan bedres ved å modulere perifere og nevrohumorale mekanismer, er bruken av ACE-hemmere, angiotensinreseptorblokkere (ARB) og betablokkere. Disse medikamentene demper den skadelige nevrohumorale aktiveringen, reduserer veggstress og forbedrer både hjertefunksjon og overlevelse dramatisk ved hjertesvikt (Yancy et al.).
En grunnleggende forståelse av hjertets patofysiologi forutsetter inngående kunnskap om myokardets mekanikk. Denne artikkelen dekker klinisk relevante aspekter ved myokardial funksjon, med hovedvekt på ekkokardiografiske modaliteter. Fokus rettes primært mot venstre ventrikkelfunksjon, som har vært gjenstand for intens forskning over flere tiår. Det er veldokumentert at nedsatt venstre ventrikkelfunksjon korrelerer sterkt med total dødelighet og kardiovaskulær morbiditet (Curtis et al.). Hos pasienter med koronar hjertesykdom er graden av venstre ventrikkels dysfunksjon ofte en sterkere prediktor for prognose enn den angiografiske utbredelsen av aterosklerose. En nøyaktig vurdering av venstre ventrikkels størrelse (volum), muskelmasse (LVM), geometri (remodellering) og funksjon er derfor bærebjelken i diagnostikk og risikostratifisering ved de fleste hjertesykdommer, inkludert iskemisk hjertesykdom, kardiomyopatier, klaffefeil og arytmier.
I årenes løp har det blitt introdusert en rekke parametere for å kvantifisere venstre ventrikkels funksjon. De fleste av disse kan beregnes eller estimeres ved hjelp av standard todimensjonal (2D) ekkokardiografi. Den mest utbredte parameteren er utvilsomt ejeksjonsfraksjonen (EF). Begrepet ejeksjonsfraksjon ble introdusert av Braunwald og medarbeidere i 1962 (Braunwald et al.), og har siden etablert seg som «gullstandarden» i klinisk praksis for klassifisering av systolisk funksjon. I moderne ekkokardiografi anbefales det å beregne EF ved hjelp av biplan metode (modifisert Simpson’s metode) basert på volumetriske målinger, fremfor eldre lineære metoder (Teichholz). På godt og vondt har ejeksjonsfraksjon blitt nærmest synonymt med venstre ventrikkels funksjon, selv om parameteren har sine begrensninger, spesielt ved endrede belastningsforhold.
En vesentlig begrensning ved isolert bruk av ejeksjonsfraksjon er at den primært vurderer global systolisk pumpefunksjon og er avhengig av både preload og afterload. De siste tiårenes forskning har understreket at venstre ventrikkels diastoliske funksjon – evnen til aktiv relaksasjon og passiv fylling – er like fundamental for hjertets totale ytelse. Diastolisk dysfunksjon, ofte forårsaket av stivhet i ventrikkelveggen eller forsinket relaksasjon, resulterer i en tilstand kjent som hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon (HFpEF). Det opereres nå også med en mellomkategori kalt hjertesvikt med lett redusert ejeksjonsfraksjon (HFmrEF). Epidemiologiske studier indikerer at HFpEF utgjør en betydelig og økende andel av hjertesviktpopulasjonen, muligens vanligere enn hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF) i eldre populasjoner (Redfield et al.).
Moderne metoder for funksjonsvurdering
Ekkokardiografi forblir den primære modaliteten for å undersøke venstre ventrikkels systoliske og diastoliske funksjon i klinisk hverdag. M-modus (nå primært av historisk interesse eller for tidsmålinger), 2D-ekkokardiografi og Doppler-teknikker (pulsed wave, continuous wave og vevsdoppler/TDI) brukes integrert for å vurdere hemodynamikk og fylningstrykk. Tredimensjonal (3D) ekkokardiografi har blitt stadig mer tilgjengelig og nøyaktig. 3D-ekkokardiografi eliminerer behovet for geometriske antakelser om ventrikkelformen og har i studier vist seg å være nesten like presis som hjerte-MRI (magnetisk resonanstomografi) for beregning av volumer og ejeksjonsfraksjon.
Utover EF: Global Longitudinal Strain (GLS)
Selv om EF er robust, er den ikke sensitiv nok til å oppdage tidlig, subklinisk myokardskade. Her har deformasjonsanalyser, spesielt Global Longitudinal Strain (GLS) ved hjelp av speckle tracking, revolusjonert feltet. GLS måler den longitudinelle forkortningen av myokardfibrene og er en mer sensitiv markør for tidlig systolisk dysfunksjon enn EF. Dette er spesielt viktig innen kardio-onkologi for overvåking av kardiotoksisitet, ved klaffesykdommer (f.eks. aortastenose) og ved kardiomyopatier. En normal EF utelukker ikke nedsatt kontraktilitet dersom GLS er redusert.
Vurdering av ventrikkelgeometri og masse
For en komplett vurdering er det essensielt å se på venstre ventrikkels masseindeks (LVMi) og relative veggtykkelse (RWT). Dette tillater klassifisering av ventrikkelen i fire geometriske mønstre:
- Normal geometri: Normal masse og normal veggtykkelse.
- Konsentrisk remodellering: Normal masse, men økt relativ veggtykkelse (ofte tidlig hypertensjon).
- Konsentrisk hypertrofi: Økt masse og økt veggtykkelse (kronisk trykkbelastning).
- Eksentrisk hypertrofi: Økt masse med normal relativ veggtykkelse (volumbelastning eller iskemisk sykdom).
Denne inndelingen gir viktig prognostisk informasjon utover det EF alene kan tilby.
Referanser
Redfield et al: Hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon. NEJM 2016.